四維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管積水診斷中的應用價值

沈丹丹 苗苗 趙敬

輸卵管積水是輸卵管性不孕的主要因素，由于其發病率呈逐年上升趨勢，故引起患者及臨床醫師的高度重視[1]。輸卵管積水患者可有發熱、腹痛或下腹墜脹不適等癥狀，也有部分無明顯癥狀，多在婚后多年不孕時才被查出。明確的臨床診斷不僅有利于盡早采取治療措施，也是保障手術療效和監測手術效果的關鍵。二維經陰道彩超是輸卵管積水的傳統檢查手段，雖有一定的檢出率，但經常出現將附件區囊腫或粘連性包裹積液誤診為輸卵管積水的情況。近年來，隨著新型超聲造影劑的出現及超聲造影技術的發展，臨床使用子宮輸卵管超聲造影檢查的技術已從二維逐漸轉變為三維、四維超聲造影[2]。基于此，本研究就四維子宮輸卵管超聲造影（4D-HyCoSy）在輸卵管積水診斷中的應用價值展開研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象將我院2019年5月～2021年5月收治的40 例輸卵管積水患者納入本次研究，年齡23～41 歲。所選研究對象心電圖、血常規、血凝檢查及陰道分泌物檢查結果均正常，無其他全身性疾病。我院倫理委員會對本研究完全知情，并批準研究。

1.2 方法患者均行4D-HyCoSy 檢查，造影檢查前30min 肌注間苯三酚，囑患者排空膀胱，取截石位，請婦科醫生協助宮腔置管，指導助手將聲諾維按照說明書進行配制，抽取2.5ml 聲諾維混懸液與0.9%注射用生理鹽水混合至20ml，配成造影劑備用，并用GE-E8 數字化彩色超聲診斷儀予以探測（探頭：RIC5-9-D）,探頭套涂抹耦合劑的避孕套，檢查者佩戴無菌手套，將探頭置入陰道內，全程需無菌操作，檢查過程中動作要輕柔。首先啟動3D 模式進行預掃描，確定中心平面，然后啟動4D 造影模式，助手同時向造影管內勻速推注造影劑，觀察造影劑在宮腔、雙側宮角及輸卵管內的分布、走行情況，觀察傘端有無造影劑溢出及造影劑在盆腔的分布情況。造影結束，存儲圖像并進行分析，旋轉圖像，多角度、全方位的逐幀進行動態觀察。4D-HyCoSy檢查輸卵管積水表現為：動態觀察輸卵管管腔逐漸被造影劑填充，部分增粗膨大，走行迂曲，可見造影劑積聚其內，膨大處管徑多>1cm，傘端無造影劑溢出，卵巢周圍未見造影劑環形包繞，宮腔形態飽滿（見圖1、2）。若推注時阻力大，患者疼痛明顯，推注結束后可見造影劑反流。該檢查的影像學結果均由我院兩名及以上的影像學醫生進行圖像分析。

圖1 4D-HyCoSy 顯示右側輸卵管積水

圖2 4D-HyCoSy 顯示雙側輸卵管積水

2 結果

40 例患者共80 條輸卵管，經腹腔鏡手術證實輸卵管積水62 條，其中雙側積水22 例，單側積水18 例。4D-HyCoSy 診斷輸卵管積水58 條，其中雙側積水22 例，單側積水14 例，漏診6 條，誤診2 條，以腹腔鏡檢查結果為診斷金標準，4D-HyCoSy 檢查結果表明，其陽性預測值為96.6%，陰性預測值為72.7%，靈敏度為90.3%，特異度為88.9%，符合率為90.0%，見表1。

表1 4D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結果對比（條）

3 討論

輸卵管積水是指輸卵管由于盆腔急慢性炎癥、粘連、子宮內膜異位、盆腔手術等因素導致的輸卵管遠端阻塞、管腔內液體分泌滲出及管腔擴張，最后發生膨大，積水[3]。研究表明，輸卵管積水為不孕不育的常見原因，其可以影響子宮內膜的運動及子宮內膜粘附分子的表達，積水倒流入宮腔，沖刷子宮內膜，不利于胚胎著床；積水中的微生物、組織碎片、毒素等成分會降低子宮內膜容受性[4，5]。近年來，輸卵管積水發病率有上升趨勢。當前臨床對于輸卵管積水的常用檢查手段為傳統的經陰道二維彩超、X 線子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查。其中經陰道二維彩超是診斷輸卵管積水的常用技術，操作簡單，且具有一定的應用價值，但存在一定的誤診和漏診，往往對較大的輸卵管系膜囊腫和盆腔包裹積液鑒別困難；還有部分輸卵管積水時管腔張力較高，管壁血流信號探查不敏感，失去了輸卵管積水的二維超聲特征性改變[6]，同樣也易造成漏診。X線子宮輸卵管造影對判斷輸卵管暢通性具有較高的應用價值，但其射線存在危害性，不僅損害患者身體健康，而且檢查后短期內不能備孕。腹腔鏡檢查是通過在患者腹腔開孔置入腹腔鏡，在直視條件下，全面觀察子宮及輸卵管結構的檢查方式，是診斷輸卵管積水的金標準，但腹腔鏡檢查需要有先進設備和熟練的診療技術，同時檢查費用較高，且其創傷性較易給患者帶來手術相關并發癥風險[7，8]。

4D-HyCoSy 不但具有X 線造影技術操作簡單、無創的優勢，而且還具有無放射性和提供患者宮腔外結構影像信息的優勢，用于輸卵管積水患者的臨床診斷，具有安全高效的應用價值。同時4D-HyCoSy 的圖像立體直觀，較二維經陰道超聲檢查更能有助于鑒別輸卵管系膜囊腫和炎性包裹積液，在造影過程中系膜囊腫和包裹積液表現為包塊內部未見造影劑填充，輸卵管正常顯影，傘端可見造影劑溢出，包塊周圍可見環狀或半環狀造影劑強回聲包繞，以此可以有效地與輸卵管積水相鑒別。本研究通過對輸卵管積水患者的4D-HyCoSy檢查結果與腹腔鏡檢查結果對比發現，4D-HyCoSy檢查的陽性檢出率、診斷符合率均較高，可以為臨床提供較準確的診斷信息。有關研究也表明，4D-HyCoSy 檢查可清晰觀察輸卵管的形態，能夠對輸卵管積水進行客觀評價[9]。

在本次研究中，通過對4D-HyCoSy 檢查漏診及誤診原因分析發現，4D-HyCoSy 檢查過程中對于輸卵管積水程度較輕的患者，造影劑在輸卵管中存留較少，未見明顯膨大，導致了漏診，建議造影結束后結合二維超聲觀察輸卵管內是否有造影劑的充填，如果有造影劑持續存在，說明輸卵管不通并輕度積水，若造影劑消失，則說明輸卵管通暢無積水；當一側輸卵管通暢，對側積水，通暢一側的輸卵管傘端大量造影劑溢出，并包繞對側卵巢，與輸卵管積水的影像相重疊，也會造成輸卵管通暢的誤判，針對此種現象，我們在回看四維圖像的時候要逐幀、多角度的反復觀察，仔細判斷造影劑的溢出方向，認真辨別輸卵管形態，以減少漏診發生；個別病例在造影過程中靜脈逆流明顯，圖像分析困難，增粗的靜脈與輸卵管無法分辨，容易導致誤診，所以在輸卵管造影檢查中，術前應嚴格把握檢查時間，造影過程中勻速推注造影劑，以減少因操作不當造成的靜脈逆流。

綜上所述，在輸卵管積水診斷中采用4D-HyCoSy，可有效提高患者的臨床診斷準確率，對制定治療方案具有積極意義，值得臨床推廣應用。