肺浸潤(rùn)性腺癌與良性病變的CT鑒別征象

李文華 吳炳友 曾曉華

肺浸潤(rùn)性腺癌是肺腺癌的一種主要類(lèi)型，70%～90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成[1，2]。肺腺癌又是周?chē)头伟┑淖畛Ｒ?jiàn)病理類(lèi)型。胸部CT 掃描是周?chē)头伟┑闹饕獧z查手段，周?chē)头伟┑腃T 表現(xiàn)與病理類(lèi)型及分化程度有較大關(guān)系，其主要表現(xiàn)包括“瘤內(nèi)征象”、“瘤-肺交界面征象”、“瘤鄰近結(jié)構(gòu)征象”，其中“瘤-肺交界面征象”包括“毛刺征”和“分葉征”[3]。本研究通過(guò)對(duì)128 例經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的肺浸潤(rùn)性腺癌胸部CT 平掃回顧性分析，擬探討瘤-肺界面具有鑒別診斷價(jià)值的CT 表現(xiàn)特點(diǎn)，并與104 例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的肺內(nèi)類(lèi)似良性病變的CT 表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比觀察，以期提出肺浸潤(rùn)性腺癌與肺內(nèi)類(lèi)似良性病變的特征性鑒別診斷征象。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 肺浸潤(rùn)性腺癌組128 例，其中男61 例，女67例，年齡26～83 歲，平均56 歲。32 例因咳嗽、咳血或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而行CT 檢查，余96 例均為年度健康體檢胸部CT 平掃發(fā)現(xiàn)。本組CT 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變并經(jīng)病理證實(shí)最短1 周，最長(zhǎng)CT 追蹤觀察8年。

1.1.2 肺內(nèi)類(lèi)似良性病變組104 例，其中男78 例，女26 例，年齡19～85 歲，平均52 歲。58 例因咳嗽、咳血或發(fā)熱而行胸部CT 檢查，余46 例均為年度健康體檢胸部CT 平掃發(fā)現(xiàn)。本組CT 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變并經(jīng)病理或臨床證實(shí)最短兩周，最長(zhǎng)CT 追蹤觀察3年，手術(shù)切除或穿刺活檢前CT 掃描疑為肺癌76 例。

1.2 儀器與掃描方法均采用TOSHIBA-16 排螺旋CT 機(jī)行胸部CT 掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，掃描參數(shù)：120kV、50mA，層厚及層間距均為7mm，對(duì)于平掃所示肺內(nèi)小于3cm 的病變，均予以多平面重建（矢狀面、冠狀面及斜面），多角度顯示肺內(nèi)病變的形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于平掃所示大于3cm 的肺內(nèi)結(jié)節(jié)均行CT 增強(qiáng)。

1.3 肺內(nèi)病變的大致分類(lèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)、混雜密度磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、混雜密度小結(jié)節(jié)（<3cm）、混雜密度大結(jié)節(jié)（>3cm、<5 cm）[4]。

1.4 圖像分析平掃肺窗主要觀察肺內(nèi)病灶的大小、形態(tài)、密度，病灶-肺界面（大分葉、小分葉、毛刺、棘狀突起、邊緣清晰、邊緣模糊），對(duì)于肺內(nèi)病變之鄰近結(jié)構(gòu)改變（血管集束征、胸膜凹陷征）及其內(nèi)部表現(xiàn)（鈣化、空泡征、蜂窩征、細(xì)支氣管擴(kuò)張征、磨玻璃密度區(qū)占比）及CT 強(qiáng)化表現(xiàn)對(duì)肺癌的診斷價(jià)值因已有較多文獻(xiàn)報(bào)道，故本研究不再做分析。

2 結(jié)果

肺浸潤(rùn)性腺癌128 例，其中表現(xiàn)為肺內(nèi)單一病變117 例，兩肺各一病變6 例，兩肺散在病變5例；CT 平掃表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)（<3cm）32例、混雜密度小結(jié)節(jié)（<3cm）58 例、混雜密度大結(jié)節(jié)（>3cm、<5cm）38 例。32 例肺內(nèi)磨玻璃密度結(jié)節(jié)病變及58 例混雜密度小結(jié)節(jié)，其邊緣均呈小分葉表現(xiàn)；38 例混雜密度大結(jié)節(jié)，其邊緣均欠整齊，均呈現(xiàn)大分葉征象。該128 例CT 平掃共性征象是病灶邊緣分葉、欠光整、瘤肺界面大部分或小部分清晰，見(jiàn)圖1。

圖1 肺浸潤(rùn)性腺癌CT 平掃圖像

肺內(nèi)良性病變組104 例，其中局灶炎癥64 例，CT 肺窗表現(xiàn)為小片稍高密度模糊影，其共性征象為病變邊緣輪廓不清、與鄰近正常肺實(shí)質(zhì)的界面呈浸紙樣模糊，見(jiàn)圖2。結(jié)核肉芽腫26 例，其CT 肺窗共性征象為病變較為密實(shí)，病變邊緣呈小分葉，但較致密，其中17 例結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)樣鈣化，12 例病變周?chē)?jiàn)“衛(wèi)星”病灶，見(jiàn)圖3。肌纖維母細(xì)胞瘤8 例，硬化性血管瘤6 例，其CT 肺窗共性征象為邊緣大部光滑整齊、清晰。

圖2 肺部炎癥CT 平掃圖像

圖3 肺結(jié)核肉芽腫CT 平掃圖像

3 討論

肺癌是中老年人最常見(jiàn)的惡性腫瘤，多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀。而多種肺部疾病均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影。在通常情況下，肺泡及肺泡管內(nèi)被氣體填充，CT 圖像表現(xiàn)為低密度影。但當(dāng)有炎癥浸潤(rùn)、液體集聚或腫瘤組織等物質(zhì)存在的情況下，可誘發(fā)纖維化、機(jī)化，當(dāng)肺泡沒(méi)有萎陷的情況下，可表現(xiàn)為磨玻璃密度影。當(dāng)肺泡被以上這些物質(zhì)完全充填時(shí)，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)影。

隨著CT 影像分辨力的提高、輻射劑量的減低，肺癌篩查的普及和人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，被檢出的無(wú)癥狀結(jié)節(jié)越來(lái)越多。CT 掃描是肺癌檢出最重要的手段，多數(shù)情況下，基于CT 異常征象、支氣管鏡檢及病理取材，中央型肺癌能較快得以明確診斷；但對(duì)于周?chē)头伟?，特別是CT 平掃所示1cm 左右大小的磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)，胸片、CT、PET-CT 等影像檢查手段定性診斷困難，支氣管鏡診斷亦困難，接受穿刺活檢率低。因此，其CT 掃描表現(xiàn)一直是實(shí)際工作中的研究重點(diǎn)。由于增強(qiáng)掃描對(duì)小實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)病灶的鑒別診斷價(jià)值有限，故各種結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征成為其重要的鑒別診斷要點(diǎn)。

周?chē)头伟┑腃T 表現(xiàn)，自CT 投入臨床使用以來(lái)已獲得廣泛認(rèn)知，如分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等。周?chē)头伟〤T 掃描時(shí)上述征象均有較高的出現(xiàn)率，但均不具特異性，特別是對(duì)1cm 左右的磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)性腺癌，毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等異常征象不會(huì)全部出現(xiàn)，即使一些肺結(jié)節(jié)分析軟件，亦難以提出特征性的分析診斷意見(jiàn)。因此，肺內(nèi)結(jié)節(jié)樣病變、特別是磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)的鑒別是當(dāng)前的關(guān)注熱點(diǎn)。使用薄層重建技術(shù)對(duì)成像進(jìn)行分析可充分觀察病變的特征，并在真實(shí)反映其病理學(xué)特征的基礎(chǔ)上有效顯示腫瘤細(xì)胞情況。

有研究提出，周?chē)头伟┑母叻直鍯T（HRCT）表現(xiàn)中，清晰的界面在肺惡性病變中出現(xiàn)率明顯高于肺良性病變[5]。孟慶成等[6]報(bào)道，24 例微浸潤(rùn)性腺癌中18 例病灶界面清晰，病理上腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，致使肺泡壁增厚，因而界面清晰。本組128例浸潤(rùn)性腺癌，在CT 平掃肺窗觀察時(shí)，所有病例分葉和瘤肺界面較清晰，但毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等并未全部出現(xiàn)于每個(gè)病例。

本組128 例浸潤(rùn)性腺癌病例中，病變大部邊緣或小部邊緣顯示清晰，無(wú)一例病變的整個(gè)邊緣（瘤肺界面）呈現(xiàn)模糊。對(duì)于1cm 左右小結(jié)節(jié)，5mm 或7mm 層厚掃描層面上病變邊緣不能完全清晰顯示，但1mm 薄層重建圖像上一定能清晰顯示病變的某一面。

本組病例分析發(fā)現(xiàn)，肺浸潤(rùn)性腺癌結(jié)節(jié)病灶與局灶肺炎CT 平掃鑒別的重要征象是邊緣相對(duì)清晰與否，而與肺內(nèi)炎性肉芽腫或肺內(nèi)良性腫瘤的鑒別要點(diǎn)是邊緣是否光滑整齊，肺浸潤(rùn)性腺癌的邊緣呈小分葉、瘤肺界面清晰而不完整，而炎性肉芽腫及肺內(nèi)良性腫瘤之邊緣可為分葉、亦可清晰，但整體界面光滑整齊、銳利。

綜上所述，年齡偏大的患者，對(duì)于肺浸潤(rùn)性腺癌肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶的CT 觀察分析，小分葉、邊緣相對(duì)清晰而欠光滑整齊是其最為重要的CT 平掃征象，如再結(jié)合毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等可極大地提高肺浸潤(rùn)性腺癌的CT 正確診斷率，并可利用薄層圖像和重建技術(shù)進(jìn)行深入分析，為臨床醫(yī)師制定個(gè)性化治療方案提供一定的參考依據(jù)。