多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理青少年肥胖的療效觀察及影響因素研究

俞碧君　陳琦　陳盈婷　秦華珍　王雨婷　龐彩珍　陳平

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科聯(lián)合診療模式;管理;青少年;肥胖;依從性;療效

[中圖分類號(hào)] G804? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）23-0042-06

Study on therapeutic effect and influencing factors of multidisciplinary joint diagnosis and treatment mode in management of adolescent obesity

YU Bijun1? ?CHEN Qi2? ?CHEN Yingting1? ?QIN Huazhen1? ?WANG Yuting1? ?PANG Caizhen3? ?CHEN Ping1

1.Department of Endocrinology，Branch of Zhejiang Provincial People′s Hospital， Taizhou? 317200，China;2.Department of Pediatric，Branch of Zhejiang Provincial People′s Hospital， Taizhou? 317200，China; 3.Department of Nutrition， Tiantai Branch of Zhejiang Provincial People′s Hospital， Taizhou? ?317200，China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect and influencing factors of multidisciplinary joint diagnosis and treatment mode in the management of adolescent obesity. Methods The clinical data of 250 overweight and obese adolescent patients managed by multidisciplinary joint diagnosis and treatment model were retrospectively analyzed to evaluate the effective rate of treatment. The treatment compliance of patients was analyzed， and the therapeutic effect of patients with and without compliance was compared. The relationship between compliance of patients and therapeutic effect was analyzed by the rank correlation method. Univariate and multivariate analyses were carried out on the influencing factors of the effect of adolescent obesity management practice. Results The effective rate was 78.40% （196/250）， and the overall treatment compliance rate was 80.80%（202/250）. There was the highest effective rate in patients with complete compliance， followed by patients with partial compliance， and there was the lowest effective rate patients with non-compliance（P<0.05）. It was showed by Kendall rank correlation analysis that there was a positive correlation between treatment compliance and treatment effective rate of adolescent obese patients （R=0.828， P<0.05）. It was showed by the results of univariate analysis that the influencing factors for the therapeutic effect of adolescent obesity patients were gender， age， obesity degree， daily screen exposure time， parents′ obesity status， time to sleep， sleep duration， etc. （P<0.05）. It was also showed by further multivariate analysis results that the risk factors for the therapeutic effect of adolescent obesity patients included non-adherence to treatment， severe obesity （BMI≥32 kg/m2）， daily screen exposure time≥2 h， parental obesity， sleep duration<6 h， etc. （P<0.05）. Conclusion The multidisciplinary joint diagnosis and treatment model has good application compliance and effect in the management of adolescent obesity. Besides， compliance， obesity degree， daily screen exposure time， parents′ obesity status and sleep duration can affect the management effect， and targeted measures should be taken to ensure the management effect.

[Key words] Multidisciplinary joint diagnosis and treatment model; Management; Teenager; Obesity; Compliance; Therapeutic effect

肥胖為一種慢性疾病，根據(jù)2015年發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》，6至17歲兒童青少年超重率為9.6%，肥胖率為6.4%，且近年來(lái)青少年肥胖比例不斷增加，應(yīng)高度重視青少年肥胖的管理[1，2]。肥胖發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，一般由多種因素導(dǎo)致[3]。多學(xué)科聯(lián)合診療模式目前在臨床應(yīng)用研究熱門(mén)且已被證實(shí)臨床實(shí)踐效果良好[4]。因此，肥胖的治療應(yīng)為多學(xué)科綜合性治療，本研究回顧性分析2018年6月～2020年6月以多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的250例青少年超重與肥胖患者的臨床資料，確定多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理對(duì)青少年超重與肥胖患者肥胖管理效果及其可能影響其肥胖管理效果的因素，旨在為青少年超重與肥胖管理提供優(yōu)質(zhì)高效的管理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月以多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年超重與肥胖患者250例臨床資料，250例少年超重與肥胖患者中，男163例，女87例，年齡10 ～19歲，平均年齡（14.53±3.26）歲，BMI（24.36～42.43）kg/m2，平均BMI（27.84±6.95）kg/m2，超重145例，肥胖105例，重度肥胖（BMI≥32 kg/m2）27例，合并糖尿病35例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)患者身高和體重計(jì)算得出身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）≥24 kg/m2，為單純性超重或肥胖[5];（2）性別不限，年齡10 ～19歲;（3）臨床資料齊全;（4）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于遺傳因素、內(nèi)分泌因素、代謝因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖患者;（2）因使用藥物誘發(fā)肥胖的患者;（3）治療管理前使用過(guò)激素或減肥藥物患者;（4）治療前半年內(nèi)參加過(guò)減重活動(dòng)患者，說(shuō)明24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖;腰圍超標(biāo)：男性≥85 cm，女性≥80 cm[6]。

1.2 治療方法

青少年超重與肥胖患者250例均進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理。具體多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理模式管理流程見(jiàn)圖1和圖2。具體干預(yù)方法：（1）飲食、運(yùn)動(dòng)與心理干預(yù)：A、飲食干預(yù)：減少熱卡的健康飲食計(jì)劃;每日減少500～750 kcal;根據(jù)個(gè)人和文化偏好作出個(gè)體化飲食方案;做好飲食日記。飲食方案包括：地中海飲食、得舒飲食（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）、低熱卡飲食、低脂肪飲食、高蛋白飲食、素食飲食。主要由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行飲食方面的干預(yù)。B、運(yùn)動(dòng)療法：主動(dòng)包括：有氧運(yùn)動(dòng)逐步增加至>150 min/周，每周3～5個(gè)單獨(dú)日?qǐng)?zhí)行;抗阻訓(xùn)練包括主要肌肉群的單組重復(fù)，每周2～3次;減少久坐行為;根據(jù)個(gè)人意愿和考慮體力限度制定個(gè)體化方案。主要由理療師進(jìn)行患者運(yùn)動(dòng)治療。C、認(rèn)知-行為療法：干預(yù)方案：自我監(jiān)督（食物攝取、運(yùn)動(dòng)、體重）、目標(biāo)設(shè)定、教育（碰面、小組聚會(huì)、遠(yuǎn)程技術(shù)）、解決問(wèn)題策略、刺激控制、行為約束、減少壓力、當(dāng)需要時(shí)，予心理評(píng)估、咨詢和治療、調(diào)整認(rèn)識(shí)法、動(dòng)機(jī)性訪談、運(yùn)用社會(huì)支持組織。主要由心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知-行為治療。（2）藥物治療：本研究對(duì)于BMI≥30 kg/m2或BMI>27 kg/m2同時(shí)伴有肥胖伴發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、2型糖尿病）的患者推薦進(jìn)行藥物治療。藥物的療效在治療開(kāi)始后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估：如果體重下降滿意（非糖尿病患者體重下降>5%，糖尿病患者體重下降>3%），可以繼續(xù)藥物治療。如療效不滿意的，應(yīng)停止藥物治療。（3）外科減重手術(shù)：根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)發(fā)布的中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）[7]，符合減重手術(shù)治療肥胖及糖尿病的適應(yīng)證患者可進(jìn)行手術(shù)治療，本研究實(shí)行的減重手術(shù)方式主要包括腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù) 、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

收集患者的性別、年齡、身高、體重、每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間、每天屏幕暴露時(shí)間、父母肥胖狀況、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)等臨床資料。以非糖尿病患者體重下降>5%、糖尿病患者體重下降>3%以上為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者治療有效率。分析患者治療依從性，其中完全遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療和用藥患者為完全依從，偶爾或部分遵從醫(yī)囑治療和用藥患者為部分依從，完全不遵照醫(yī)囑治療、用藥患者為不依從，其中完全依從和部分依從均計(jì)入總體依從。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率或比值的形式表示且其比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Kendall秩相關(guān)法分析多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者治療依從性與治療有效率的關(guān)系。Logistic單因素和多因素法分析多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者管理實(shí)踐效果影響因素和危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1青少年超重與肥胖患者多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理療效和治療依從性分析

250例青少年超重與肥胖患者中治療有效患者196例，無(wú)效患者54例，治療有效率為78.40%（196/250）。250例青少年超重與肥胖患者中完全依從45例（18.00%），部分依從157例（62.80%），不依從48例（19.20%），總體治療依從率為80.80%（202/250）。

2.2治療依從患者和非依從患者的治療有效率比較

不同治療依從性患者中，完全依從患者的治療有效率最高，其次為部分依從患者，不依從患者的治療有效率最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3秩相關(guān)法分析患者依從性與療效的關(guān)系

Kendall秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者治療依從性與治療有效率為正相關(guān)關(guān)系（R=0.828，P<0.05）。

2.4多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者管理實(shí)踐效果影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者療效影響因素有性別、年齡、肥胖程度、每天屏幕暴露時(shí)間、父母肥胖狀況、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)等（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.5多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者管理實(shí)踐效果危險(xiǎn)因素的Logistic多因素分析

進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者療效的危險(xiǎn)因素有治療不依從、重度肥胖（BMI≥32 kg/m2）、每天屏幕暴露時(shí)間≥2 h、父母肥胖、睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h等（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

肥胖癥是常見(jiàn)的代謝性疾病，指的是體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多及分布異常及體重增加，遺傳因素、高熱量和高脂飲食、體力活動(dòng)減少等均是導(dǎo)致肥胖的主要原因[8，9]。肥胖癥本身及其相關(guān)相關(guān)疾病可對(duì)患者的健康造成明顯的危害，加之其造成的外在形象和交際缺陷，可嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康狀況，降低患者生活質(zhì)量，縮短預(yù)期壽命[10，11]。因此，需對(duì)肥胖癥進(jìn)行及時(shí)有效的防治。肥胖癥目前在全球范圍內(nèi)迅速增加，且趨于年輕化，兒童青少年肥胖問(wèn)題逐漸，可增加患者冠心病、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而危及患者健康狀況，但目前尚無(wú)有效的藥物治療方法[12]。肥胖的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，常涉及多種因素[13]。因此，在肥胖患者健康管理中，應(yīng)綜合多種因素和多個(gè)學(xué)科，進(jìn)行多學(xué)科綜合性治療，但目前相關(guān)研究仍較少。

多學(xué)科聯(lián)合診療模式源于西方國(guó)家，主要應(yīng)用于多發(fā)傷患者的診治，可提高多發(fā)傷治愈率[14，15]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及臨床專業(yè)化程度的不斷提高，單一的?？瞥ｋy以確診病情，對(duì)于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜疾病常需要多學(xué)科聯(lián)合診療[16]。多學(xué)科聯(lián)合診療可將個(gè)學(xué)科相互融合、在治療方法、理念以及技術(shù)上達(dá)成共識(shí)，從而提高疾病的治療效果，是學(xué)科發(fā)展的必然，可形成“多對(duì)一”的現(xiàn)代團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式，將對(duì)患者的關(guān)愛(ài)以及尊重融合于診療中，同時(shí)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、合理化以及規(guī)范化，提高整體醫(yī)療水平以及服務(wù)質(zhì)量[17，18]。多學(xué)科聯(lián)合診療模式在肺結(jié)核合并糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用可提高治療效果，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，在小兒外科實(shí)施先天性膈疝診治中可使疾病診斷和治療形成無(wú)縫連接。有助于提高治愈率，應(yīng)用于胎兒快速性心律失常宮內(nèi)治療中可顯著提高此類胎兒的生存率和預(yù)后[19-21]。但目前關(guān)于肥胖癥患者的多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理實(shí)踐研究缺乏。

因此，本研究將多學(xué)科聯(lián)合診療模式應(yīng)用于青少年肥胖管理實(shí)踐中，結(jié)果顯示，250例青少年超重與肥胖患者多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的治療有效率為78.40%，略低于李麗萍等[22]研究中的80.65%和83.87%，但總體療效差異不大，與既往臨床不足50%的治療有效率相比療效得到了較大改善，但仍存在近1/5的患者治療無(wú)效，其治療有效率仍有待進(jìn)一步地提高。分析多學(xué)科聯(lián)合診療模式應(yīng)用于青少年肥胖管理實(shí)踐中應(yīng)用效果的影響因素，可指導(dǎo)臨床有效改善其應(yīng)用中存在的問(wèn)題，提高青少年肥胖管理實(shí)踐效果。依從性是影響治療效果的常見(jiàn)因素，本研究250例青少年超重與肥胖患者中完全依從僅有18.00%，部分依從患者有62.80%，19.20%的患者完全不依從，總體治療依從率為80.80%，而完全依從患者的治療有效率最高，其次為部分依從患者，不依從患者的治療有效率最低，提示依從性可能為影響療效的重要因素，而進(jìn)一步的Kendall秩相關(guān)分析結(jié)果證實(shí)了多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者治療依從性與治療有效率為正相關(guān)，提高患者的治療依從性為改善其肥胖管理效果的重要途徑之一。本研究經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者療效影響因素有性別、年齡、肥胖程度、每天屏幕暴露時(shí)間、父母肥胖狀況、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長(zhǎng)等，而進(jìn)一步的Logistic多因素分析結(jié)果顯示，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理的青少年肥胖患者療效的危險(xiǎn)因素有治療不依從、重度肥胖、每天屏幕暴露時(shí)間≥2 h、父母肥胖、睡眠時(shí)長(zhǎng)<6 h等，學(xué)科聯(lián)合診療模式管理時(shí)可通過(guò)提高依從性、適當(dāng)延長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)、縮短屏幕暴露時(shí)間、父母積極參與減重等措施確保管理效果。

綜上，多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理在青少年肥胖實(shí)踐中的應(yīng)用較好但仍有部分患者療效有待提高，經(jīng)相關(guān)分析、Logistic單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)依從性、肥胖程度、每天屏幕暴露時(shí)間、父母肥胖狀況、睡眠時(shí)長(zhǎng)等均可影響多學(xué)科聯(lián)合診療模式管理在青少年肥胖實(shí)踐中的應(yīng)用效果，針對(duì)這些影響因素采取相應(yīng)措施，有助于肥胖管理效果的改善和提高肥胖治療水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lee EY，Yoon KH. Epidemic obesity in children and adolescents：risk factors and prevention[J].Front Med，2018，12（6）：658-666.

[2] 李艷輝，陶然，高迪，等.我國(guó)兒童青少年睡眠不足與肥胖的關(guān)聯(lián)性研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2020，41（6）：845-849.

[3] 彭夏，譚冬梅.深圳市南山區(qū)青少年超重和肥胖的流行現(xiàn)況調(diào)查分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，38（3）：78-80.

[4] Watanabe M，Otake R，Kozuki R，et al. Recent progress in multidisciplinary treatment for patients with esophageal cancer[J]. Surg Today，2020，50（1）：12-20.

[5] 張垚.北京市通州區(qū)2012-2017年7～17歲兒童青少年超重肥胖流行趨勢(shì)及預(yù)測(cè)研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2020，28（2）：178-182.

[6] Fonvig CE，Hamann SA，Nielsen TRH，et al. Subjective evaluation of psychosocial well-being in children and youths with overweight or obesity：the impact of multidisciplinary obesity treatment[J].Qual Life Res，2017，26（12）：3279-3288.

[7] 劉金剛，鄭成竹，王勇. 中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34（11）：1005-1010.

[8] 吳曉偉，周丹萍.有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合飲食干預(yù)對(duì)肥胖青少年身體成分氧化應(yīng)激反應(yīng)及血清生化指標(biāo)的影響[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生，2020，41（7）：1097-1099.

[9] Sagar R，Gupta T. Psychological Aspects of Obesity in Children and Adolescents[J]. Indian J Pediatr，2018，85（7）：554-559.

[10] 王軍利，項(xiàng)立敏，張松奎，等.兒童青少年超重與肥胖的成因及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)[J].上海體育學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，43（5）：30-40.

[11] Ryder JR，Kaizer AM，Jenkins TM，et al. Heterogeneity in response to treatment of adolescents with severe obesity：the need for precision obesity medicine[J]. Obesity （Silver Spring），2019，27（2）：288-294.

[12] Steinbeck KS，Lister NB，Gow ML，et al. Treatment of adolescent obesity[J]. Nat Rev Endocrinol，2018，14（6）：331-344.

[13] 邵安偉，王軍利，張松奎.青少年兒童超重與肥胖的流行、成因及其風(fēng)險(xiǎn)[J].體育學(xué)研究，2019，2（5）：87-94.

[14] 蔡守旺，王鵬飛.運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式提高重癥胰腺炎診療水平[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2013，26（3）：158-159，165.

[15] Leclerc AF，F(xiàn)oidart-Dessalle M，Tomasella M，et al. Multidisciplinary rehabilitation program after breast cancer：benefits on physical function，anthropometry and quality of life[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2017，53（5）：633-642.

[16] 李茜，孫燕，胡濱.開(kāi)展新形式門(mén)診多學(xué)科聯(lián)合診療模式的探索[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2019，39（1）：35-36.

[17] Sahai-Srivastava S，Sigman E，Uyeshiro Simon A，et al. Multidisciplinary team treatment approaches to chronic daily headaches[J]. Headache，2017，57（9）：1482-1491.

[18] 鄭逸飛，嚴(yán)娟，顧民，等.基于專家咨詢法的多學(xué)科聯(lián)合診療模式評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2019，32（1）：75-78.

[19] 陳梅英，吳蓓蓓，陳小紅，等.多學(xué)科聯(lián)合診療模式營(yíng)養(yǎng)支持在肺結(jié)核合并糖尿病患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2020，24（1）：95-98.

[20] 潘偉華，王偉鵬，王俊，等.多學(xué)科聯(lián)合診療模式對(duì)先天性重癥膈疝診治療效10年評(píng)估[J].中華小兒外科雜志，2020，41（1）：13-17.

[21] 梁嬛，李笑天，嚴(yán)英榴，等.胎兒快速性心律失常宮內(nèi)治療的多學(xué)科聯(lián)合診療模式探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（5）：313-316.

[22] 李麗萍，張會(huì)琴，高顏華，等.大柴胡湯治療肥胖2型糖尿病102例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2018，16（24）：43-45.

（收稿日期：2021-02-09）