IOL Master700指導陡峭軸切口白內障超聲乳化術后患者的眼前節變化

郝澤宇 王劍鋒 蔣勝群 周琦 李娟

據統計，約95.8%的白內障患者術前即存在不同程度的散光，15%～20%的白內障患者術前散光大于1.5 D[1]，而角膜散光大于0.75D即可引起眩光、視物模糊、重影等癥狀[2]。研究表明，在陡峭軸上做切口，可一定程度矯正術前的散光，提高患者術后視覺質量。

散光的客觀檢查有檢影驗光、自動角膜曲率儀、角膜地形圖、IOL Master等多種測量方法[3]。最新一代IOL Master 700聯合了掃頻相干光層析成像術(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)，使醫生能夠通過觀察眼底圖像提高眼軸測量的精確性[4]，同時在人工晶狀體度數、角膜屈光力及前房深度的測量上顯示出不可代替的優勢[5]，基于此，本研究以IOL Master700測量出的散光軸向為基礎，行透明角膜陡峭軸切口白內障超聲乳化術，觀察手術前后視力及眼前節的變化。

資料與方法

一、對象

前瞻性病例研究。選取2019 年6月至2020月9月在蚌埠醫學院第一附屬醫院行角膜陡峭軸切口白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者78例 (80只眼)，其中男性31例(31只眼)，女性47例(49只眼)，年齡(64.55±6.2)歲(53～81歲)，角膜散光范圍0.75～3.75 D，其中0.75～1.0 D 20只眼，1.0 D～2.0 D 52只眼，>2.0 D 8只眼，術前裸眼視力0～0.4(0.12±0.13)。入選標準：確診為年齡相關性白內障，符合白內障手術指征，散光≥0.75 D，角膜形態規則并愿意配合術后隨訪3個月。排除標準：(1)中、重度干眼導致散光測量不穩定；(2)術前合并其他眼前段、眼底和屈光間質的器質性病變；(3)術中、術后出現嚴重并發癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有入選患者均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

二、方法

1.角膜散光測量方法：使用IOL Master700準確測量患者眼軸、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度等相關數據，同時用角膜地形圖驗證角膜散光情況，兩種儀器的散光測量結果相差不明顯者方能入選，最終以IOL Master700結果為手術參考。

2.散光軸向標記：術前30 min鹽酸奧布卡因滴眼液行患眼表面麻醉后，患者靜坐于裂隙燈前，平視正前方，根據術前測得角膜散光的陡峭軸位用角膜標記筆(Alcon公司)標記主切口位置(小瞳孔下)，標記后滴加左氧氟沙星滴眼液預防感染。

3.手術方法：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標記的陡峭軸上行2.8 mm的透明角膜切口，2點半處行角膜緣輔助切口，注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑為5.5～6.0 mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質，囊袋內植入折疊式單焦點人工晶狀體，調至位正，吸出黏彈劑，使用平衡液水密主切口。術后予典必殊滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液均 4次/d，其中典必殊滴眼液每4 d減少1次，至術后16 d；普拉洛芬、玻璃酸鈉用至術后4周。手術均由同一名經驗豐富的醫生完成。

4.觀察指標：記錄患者術前及術后1周、1個月和3個月的角膜屈光力、散光度數、軸位、裸眼視力、最佳矯正視力、前房深度、中央角膜厚度。并根據散光軸向將散光分為3類：順規散光(WTR，最大屈光力軸位在90°±30°)和逆規散光 (ATR，最大屈光力軸位在180°±30°)，其余軸位為斜軸散光(OBA)。

三、統計學分析方法

結 果

所有患者手術過程順利，術中、術后均未發生嚴重并發癥。

一、角膜表面屈光力的變化

角膜平坦軸屈光力：與術前相比，術后1周、1個月和3個月的角膜平坦軸屈光力稍增大，但差異均無統計學意義(P>0.05)。術后各時間段兩兩比較亦無明顯差異(P>0.05)，角膜平坦軸屈光力隨著觀察時間延長亦無明顯變化。見表1。

角膜陡峭軸屈光力：與術前相比，術后1周的角膜陡峭軸屈光力略降低，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月和3個月則明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。各時間段兩兩比較：角膜陡峭軸屈光力術后逐漸變小，并在術后1個月降至最小，術后1個月與術后1周相比差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月時，陡峭軸屈光力較術后1個月略增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前術后角膜屈光力比較

二、角膜散光值的變化

與術前相比，術后各時間段散光值均明顯降低(P<0.05)。術后各時間段兩兩比較：隨時間延長，散光度數逐漸降低，術后1個月與術后1周差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月時降低幅度最大，平均降低0.90 D。術后3個月時，角膜散光值較術后1個月略增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術前術后散光值的比較

三、角膜散光軸位的變化

與術前相比，術后各時間段的角膜散光軸位均與術前相似，差異無統計學意義(P>0.05)，術后各時間段兩兩之間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后散光軸位穩定。見表3。

表3 術前術后角膜散光軸位的比較

四、裸眼視力(un-corrected visual acuity,UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)的變化

與術前相比，術后各時間段UCVA和BCVA均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后各時間段兩兩比較：術后視力逐漸升高，術后1個月與術后1周相比，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1個月與術后3個月的UCVA和BCVA基本維持最佳狀態，且差異無統計學意義(P>0.05)。術后患者視力逐漸提高，至術后1個月時穩定，且裸眼視力逐漸接近于BCVA。見表4。

五、前房深度(anterior chamber depth,ACD)的變化

與術前相比，術后各時間段的ACD均加深，差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較：術后各時間段ACD之間差異均無統計學意義(P>0.05)。術后ACD一直維持穩定，較術前平均加深1.29 mm。見表5。

表4 術前術后UCVA及BCVA的比較

表5 術前術后ACD的比較

六、中央角膜厚度(central corneal thichness,CCT)的變化

術后1周和術后1個月與術前相比，CCT明顯增厚，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3個月與術前差異無統計學意義(P>0.05)。術后各時間段兩兩比較時，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后CCT先增厚，后逐漸變薄，至術后3個月時，基本恢復至術前狀態。見表6。

表6 術前術后CCT的比較

討 論

目前，白內障手術從以復明為目的轉變為更高視覺質量的屈光性手術[6]，隨著生物測量的精確性不斷提高，角膜散光逐漸成為影響白內障術后視覺質量的重要因素。研究表明，選擇在陡峭軸上做切口，可在一定程度內矯正術前的角膜散光值，提高患者術后視覺質量[7]，因此，術前精確測量角膜散光的軸向和大小，是白內障手術中有效矯正角膜散光的關鍵[8]。

大量學者證實了IOL Master測量角膜屈光力的可靠性。郭琳等[9]對67只眼的研究結果顯示：IOL Master、Pentacam、角膜地形圖測量散光的差異對于患者術后的視覺效果無明顯影響(P>0.05)。禤中寧等[10]的研究表明手動角膜曲率器、IOLMaster、VERION數字導航系統三種儀器測量角膜曲率的精確度高，可重復性極好。

本研究根據IOL Master700的測量結果作為參考，行透明角膜陡峭軸切口白內障超聲乳化術，術后隨訪各時間段角膜散光軸向均處于穩定(P>0.05)，陡峭軸位與術前無明顯變化，與戴紅梅等[11]的研究結果相近。因此，IOL Master700指導白內障手術中角膜散光的矯正效果具有可靠性。

研究證實白內障合并角膜散光患者，選擇陡峭軸切口可顯著降低患者的術前散光，減少手術源性散光[12，13]，且不會引入新的散光軸向，是最經濟的一種散光矯正方式，與常規白內障相比，可使患者獲得較好的裸眼視力，增加脫鏡率。本研究中，采用陡峭軸為手術主切口，術后陡峭軸的屈光力明顯降低(P<0.05)，至術后1個月時降至最低，與Geggel等[13]報道的切口對所在陡峭軸的角膜曲率有明顯松解作用的結果相一致。術后散光值隨陡峭軸屈光力減少而降低，術后1個月時降低幅度最明顯，平均可降低0.9 D。

患者術后的UCVA及BCVA均較術前顯著提高(P<0.05)，術后1個月開始，裸眼視力逐漸接近于最佳矯正視力，患者的視覺質量得到改善，提高了術后患者的脫鏡率，為患者的日常生活提供了極大便利。

本研究中患者術后的AMD加深(P<0.05)，隨訪中一直穩定，術后1周ACD增厚(P<0.05)，隨后逐漸變薄，至術后3個月基本恢復至術前狀態(P>0.05)。AMD和ACD的變化與韋微[14]、楊光耀[15]等采用常規切口白內障超聲乳化術產生的變化無明顯差異。因此，采用陡峭軸切口白內障超聲乳化手術是安全有效的。

綜上所述，通過IOL Master700指導陡峭軸透明角膜切口超聲乳化術可以較好的減少白內障合并角膜散光患者的角膜散光值，術后散光軸向穩定，可提高患者的術后視覺質量，安全有效。