心臟康復個性化教育模式對冠心病患者PCI術后自我管理及對心血管危險因素的影響

周丹丹，劉柳，吳孝華，趙長征，張文卿

(1.皖北煤電集團總醫(yī)院心內二科；2.皖北衛(wèi)生職業(yè)學院護理系，安徽 宿州 234000)

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的有效手段，能快速重建血運和減輕心肌缺血缺氧壞死，保護心臟功能，降低病死率，但PCI術后若不積極控制心血管危險因素，不僅影響心臟功能恢復，且易導致病情復發(fā)和再住院，需引起重視[1]。心臟康復對心血管疾病II級預防尤為重要，世衛(wèi)組織將其定義為，對疾病本身和患者的體力、精神心理、社會功能產生正面影響的所有活動的總和，并認為心臟康復對促進心功能改善、減少再住院率和節(jié)約醫(yī)療資源有利[2]。盡管心臟康復的積極作用被廣泛認可，但臨床實際中心臟康復的開展現狀卻并不樂觀[3]。隨著臨床接受PCI治療的病例逐漸增多，如何有效開展PCI術后心臟康復工作是臨床護理工作者需思考的難題。本研究結合臨床護理的實際情況，從健康教育角度出發(fā)探討心臟康復個性化教育模式的應用價值，并分析對CHD患者自我管理和心血管危險因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年2月皖北煤電集團總醫(yī)院收治的98例CHD患者為研究對象，依據術后康復教育模式不同分為對照組和研究組，每組各49例。本研究獲院醫(yī)學倫理審核通過，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)明確診斷為CHD，且成功接受PCI治療；(2)精神狀態(tài)和認知功能正常；(3)知情且自愿參與本研究。排除標準：(1)CHD無創(chuàng)性檢查危險分層為高危；(2)不具備心臟康復的肢體運動條件；(3)因配合意愿差、精神/認知障礙等無法完成量表調查；(4)不具備院后隨訪條件者；(5)既往PCI治療史或合并惡性腫瘤、軀體慢性疼痛、代謝紊亂者。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組PCI術后采用傳統(tǒng)模式進行心臟康復教育，包括口頭講解、住院期間組織1～2次健康講座、發(fā)放心臟康復知識手冊、觀看多媒體影像視頻等手段，幫助患者及家屬了解心臟康復的相關知識，比如運動鍛煉的方法、健康飲食、服藥依從性和癥狀自我管理等。幫助患者選擇合適的運動鍛煉方法，比如騎單車、伸展運動、散步、游泳、打羽毛球等。出院時叮囑患者居家自行鍛煉，訓練的強度以耐受為宜，不適及時復診。院后通過電話、門診復查等形式常規(guī)隨訪，詢問心臟康復訓練情況，做好病情檢查記錄，為患者進行答疑解惑等。研究組PCI術后心臟康復采用個性化教育模式，具體如下：①患者評估。住院期間結合患者的年齡、受教育程度和職業(yè)等資料，通過提問的形式了解患者及家屬對CHD以及心臟康復的認知水平，認知評估結果分為“不足”、“一般”和“較好”3個等級；②制定個性化教育方案。住院期間除常規(guī)健康教育外，還進行1對1健康教育，參考《中國心肌梗塞康復程序參考方案》(第4版)[4]介紹心臟康復的相關內容。運動康復是心臟康復的核心部分，此部分需重點講解，包括運動禁忌證、運動強度、時間和頻率等，講解過程中語言通俗易懂，內容循序漸進，采用提問式、回授法等方法進行講解，增強患者的知識記憶和鞏固理解，對認知“不足”者及其家屬進行重點講解，包括延長1對1講解時間、增加講解次數等。出院時為患者發(fā)放科室自制的“CHD自我管理行為記錄卡片”8個題目，結果為“是”和“否”，囑咐患者每天入睡前自行評價。護理人員根據患者卡片每周評價結果，對自我管理較好者予以鼓勵表揚，對自我管理較差者及時溝通，并提出解決辦法。通過建立微信/QQ群及時在線解答患者的疑慮，發(fā)布運動康復鍛煉的解讀視頻。門診復查時結合個體病情對患者針對性講解，解釋心臟康復鍛煉的積極效果并予以鼓勵。同時建立護理人員-患者照護家屬合作的健康教育模式，發(fā)揮家屬的居家陪護、監(jiān)督和信息反饋等作用，以便更好完善和實施個性化心臟康復方案。

1.3 觀察指標

分別于干預前(入組時)和干預后(PCI術后3個月)觀察下列指標：(1)6 min步行試驗距離(6MWD)；(2)冠心病自我管理量表(CSMS)評分：包括7個維度共27個條目，條目得分1～5分，條目得分相加即為總分，總分27～135分；評分越高，表示患者自我管理能力越強；Cronbach’s α系數0.913，信度和效度均較好[5]；(3)心血管危險因素指標：包括血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)]；(4)6MWD與CSMS評分的相關性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者6MWD結果比較

干預前，對照組和研究組患者6MWD分別為(487.50±51.09)m、(493.51±53.60)m；干預后分別為(523.17±52.96)m、(563.28±51.74)m。兩組患者干預后6MWD較干預前提高(t=3.393、6.556，P<0.05)，且研究組高于對照組(t=3.792，P<0.05)。

2.2 兩組患者CSMS評分比較

干預前，兩組患者CSMS評分7個維度評分和總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者CSMS總分均升高(P<0.05)，且研究組“疾病知識獲得管理”“治療依從性管理”評分和CSMS總分均高于對照組(t=2.113、3.988、3.485，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者CSMS評分比較分)

2.3 兩組患者心血管危險因素指標比較

干預前，兩組患者SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組干預前后上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組干預前后SBP、TC、TG、HDL-C無明顯變化(P>0.05)，但干預后DBP、LDL-C水平下降(P<0.05)，且低于對照組(t=2.067、2.403，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心血管危險因素指標比較

2.4 6MWD與CSMS評分的相關性

相關性分析顯示，CHD患者PCI術后3個月6MWD與CSMS總分呈正相關(r=0.793，P<0.05)。見圖1。

3 討論

《中國心血管病報告2018》[6]指出，我國心血管患病人數高達2.9億，其中CHD患者約1 100萬，且發(fā)病率仍有持續(xù)升高趨勢，疾病社會負擔沉重。目前臨床中接受PCI治療的CHD患者日益增多，雖然PCI能快速再通梗死冠脈和緩解心絞痛癥狀，明顯降低死亡率，但CHD相關危險因素仍然存在，PCI術后仍存在再狹窄可能，因此需長期規(guī)范治療和復查，做好二級預防和心臟康復工作[7]。

心臟康復在北美、歐洲和日本等發(fā)達國家或地區(qū)開展比較成熟，美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國心肺康復協(xié)會(AACVPR)將心臟康復作為心血管疾病防治的I級推薦[8-9]。近些年我國積極推廣心臟康復訓練，目前已有心臟康復中心近700所。但臨床發(fā)現，CHD患者PCI術后心臟康復的參與率并不高，或難以做到堅持、規(guī)范的完成運動計劃，導致心臟康復的作用未能充分發(fā)揮。造成CHD患者PCI術后心臟康復參與率低的原因復雜，結合已有報道，與年齡、經濟條件、受教育程度、疾病認知水平、醫(yī)療服務水平以及自我管理意識等有關[10]。從護理角度出發(fā)，心臟康復健康教育是CHD醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)，也是護患良性互動的平臺，良好的健康教育服務是提高CHD患者心臟康復依從性的必備條件[11]。

研究[12-13]指出，心臟康復傳統(tǒng)教育模式的弊端日益顯現，比如側重于PCI術住院期間的健康教育，而忽視了院后心臟康復的延續(xù)性教育和跟蹤隨訪教育，此外教育形式往往過于單一，多采用口頭宣教，教育方法以單向灌輸式為主，忽視了不同患者的認知理解水平的差異，較多老年CHD患者對心臟康復知識接受能力較低，且易遺忘，出院時對心臟康復的認知水平仍較差，院后心臟康復的依從性低，也不利于心血管危險因素的自我管理和控制。本研究顯示，對照組干預3個月后CSMS量表中僅“一般生活管理”評分及總分有升高(P<0.05)，而疾病認知、癥狀管理、治療依從性評分以及SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C等方面并無明顯變化(P>0.05)，也說明了心臟康復傳統(tǒng)教育模式的局限性。研究組干預3個月后6MWD、CSMS總分均明顯高于對照組(P<0.05)，且二者存在正相關關系(r=0.793)。此外，DBP、LDL-C水平也低于對照組(P<0.05)，說明心臟康復個性化教育模式能明顯提高CHD患者的自我管理能力，有利于控制心血管危險因素和促進心臟康復。

本研究制定并開展心臟康復個性化教育模式，與傳統(tǒng)教育模式區(qū)別在于：(1)突出個性化教育，根據患者心臟康復認知水平的不同，進行針對性健康教育，兼顧認知水平較差者；(2)教育方式多樣化，住院期間采用1對1健康教育，便于因材施教和答疑解惑，院后發(fā)放健康卡片、建立微信/QQ群、復查時針對性講解，幫助患者鞏固心臟康復知識，提高心臟康復的依從性；(3)教育內容更全面具體。傳統(tǒng)口頭宣教無法全面、具體介紹心臟康復相關知識，尤其是運動訓練方法。本研究通過住院期間與院后相結合、線上線下相結合進行全面和針對性講解，使患者更易獲取所需要的心臟康復知識，便于發(fā)揮自我管理的主觀能動性[14]；(4)建立護理人員-家屬合作的延續(xù)性教育模式，充分發(fā)揮家屬的居家健康教育、監(jiān)督等作用，有利于心臟康復的持續(xù)規(guī)范開展[15]。

綜上，CHD患者PCI術后心臟康復采用個性化教育模式，對提高患者自我管理能力、控制心血管危險因素和促進心臟康復有積極作用。本研究不足之處在于觀察期較短，樣本量偏少且來源單一，且影響血壓血脂水平的混雜因素較多，后續(xù)需開展更高質量的RCT研究。