Hadlock不同公式估算頭圍偏小胎兒體質量的準確性分析

袁 敏， 肖喜榮， 李儒芝

復旦大學附屬婦產科醫院產科，上海 200090

胎兒體質量的估算是評估胎兒生長情況的重要指標，也是預測新生兒發病率和死亡率的重要參考指標[1]。頭圍偏小的胎兒受到遺傳、環境、感染等因素的影響，出生體質量明顯低于正常胎兒[2]，早產風險也增加[3]。當出生體質量>2 000 g，新生兒死亡率明顯下降[4]。單純性頭圍偏小胎兒的分娩方式和妊娠結局與頭圍正常的胎兒類似[5]，但是胎兒不成比例的頭圍偏小, 例如(腹圍-頭圍)>50 mm，發生肩難產的風險高于正常胎兒[6-7]。因此，準確的體質量估算是分娩方式選擇、產程管理以及新生兒早期處理的關鍵。

利用超聲測量參數估算胎兒體質量已經成為當前最主要的方式。然而，研究者們開發的公式繁多，臨床決策時缺乏統一參考。目前臨床使用最為廣泛的是Hadlock公式[8]。Hadlock等[9]通過逐步回歸分析將反映頭顱生長的參數[雙頂徑(biparietal diameter，BPD)或頭圍(head circumference，HC)]、身體橫向測量參數[腹圍(abdominal circumference，AC)]以及縱向測量參數[股骨長(femoral length，FL)]相互組合，構建了不同的估算體質量公式。其中，Hadlock Ⅰ公式包含BPD、HC、AC、FL 4個參數，Hadlock Ⅱ公式只囊括了AC和FL 2個參數，Hadlock Ⅲ和Hadlock Ⅳ公式則分別選擇BPD和HC作為頭顱發育的測量指標。

目前尚不清楚對于頭圍偏小的胎兒，公式中納入HC是否會降低估算體質量的準確性。其次，這些臨床廣泛應用的公式數據主要來源于高加索人群，與本地區人群有較大差距[10]。因此，需要用本地區人群的超聲測量數據比較4種估算體質量公式在頭圍偏小胎兒中的準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月至2020年8月在復旦大學附屬婦產科醫院建卡，進行常規產前檢查并入院分娩的單胎妊娠孕婦328例。納入標準：(1)單胎活產；(2)末次超聲測量時間距離分娩日期<7 d；(3)B超測量頭圍小于同孕齡胎兒頭圍均值的2個標準差及以下(參考NICHD-Asian標準)[11]；(4)超聲圖像質控符合ISUOG標準[12]。排除標準：(1)超聲質控無法評估；(2)胎兒染色體異常或結構畸形；(3)B超測量參數不完整。本研究通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準(2021-57)。

1.2 數據收集 通過電子化病歷系統，收集符合要求的孕產婦基本信息，包括(1)一般信息：產婦年齡、孕產次、末次B超檢查孕周、分娩孕周；(2)超聲測量數據：BPD、HC、AC和FL；(3)分娩信息即胎兒出生體質量。超聲測量由經驗豐富的婦產超聲醫生根據ISUOG指南[12]完成，留圖符合超聲質控要求。應用GE公司Voluson-E6和Voluson-E8超聲診斷儀進行常規二維超聲的胎兒生長參數測量，測量內容包括：BPD、HC、AC和FL。使用表1中的公式計算胎兒估計體質量(estimated fetal weight, EFW)。使用調整后的EFWadj[EFW+26.26[13]×相差天數(出生日期-末次B超測量日期)]與出生體質量進行比較。出生體質量由助產士在分娩后30 min內使用電子體質量計測得，精確到10 g。

表1 臨床常用包括BPD或HC、AC、FL的估算體質量公式

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表2)顯示：共包含328條超聲測量數據，產婦平均年齡為(30.2±4.3)歲。平均分娩孕周(35.7±3.5)周，末次B超測量時間與分娩時間平均相差(4.0±2.1) d，胎兒平均體質量(2 084.4±778.1) g。

表2 孕產婦一般資料分析 n=328,

2.2 準確性分析 結果(表3)顯示：4種估算體質量公式與出生體質量比較的MPE波動范圍為0.002～0.053，其標準差波動范圍為0.12～0.13。MAPE介于0.089±0.09與0.101±0.10之間，其中Hadlock Ⅰ的MAPE最小，Hadlock Ⅱ的MAPE最大，Hadlock Ⅳ與Hadlock Ⅱ介于二者之間。SNK法進一步兩兩比較，4種公式的MAPE差異均無統計學意義(P=0.38)。在臨床可接受的出生體質量±15%誤差范圍內，各公式估算體質量預測百分率分別為83.5%、81.4%、80.2%和82.0%，差異均無統計學意義(χ2=1.28，P=0.7)。

表3 4種體質量估算公式與出生體質量比較的MPE、MAPE及ICC

2.3 一致性評價 各公式估算體質量的ICC值見表3，各公式的ICC值均>0.75。Bland-Altman檢驗結果(圖1)顯示：各公式估算體質量與出生體質量間差值均值及95%一致性限度(limits of agreement，LOA)中，Hadlock Ⅰ估算體質量與出生體質量差值最小(6.5 g，95%LOA=-508.0～495.1 g)，Hadlock Ⅱ公式估算體質量與出生體質量差值最大(73.0 g，95%LOA=-430.5～576.5g)。

圖1 4種公式計算的EFW與出生體質量的Bland-Altman圖

3 討 論

包含HC、AC、FL 3個參數的Hadlock Ⅲ公式是目前臨床上使用最廣泛的估算體質量公式[8]。美國國立衛生研究院國家兒童健康與人類發展研究所(NICHD)和WHO都通過這一公式構建胎兒生長發育曲線[13-14]。在臨床測量中，HC測量在不同測量者中誤差較大。因此，本研究旨在明確頭圍偏小的胎兒中，估算體質量公式HC參數是否會影響超聲估算體質量的準確性。

本研究為回顧性隊列研究，共納入符合標準的328條超聲測量數據，通過比較MPE和MAPE評估各估算公式的準確性。超聲測量誤差包括系統誤差和隨機誤差，MPE及其標準差分別反映了系統誤差和隨機誤差。本研究中，系統誤差變異范圍為0.2%～5.3%，隨機誤差波動較小，為12%～13%，與Abele、Barel等[15-16]研究結果基本一致。MAPE是評估胎兒體質量估算公式準確性最重要的評價指標[17]，MAPE的大小是絕對誤差的標志，真實地反映了估算體質量與出生體質量之間的差值。Esinler等[18]比較了18種估算體質量公式的準確性，其中包括Hadlock Ⅰ～Ⅳ 4種公式，結果顯示Hadlock Ⅰ公式在總體人群中準確性最好，MAPE=7.7±0.3，在出生體質量<2 500 g人群中，Hadlock Ⅰ公式估算體質量與出生體質量比較的MAPE為9.2±0.7。本研究中，Hadlock Ⅰ公式的MAPE值最小(8.9±8.9)，結果與該研究中出生體質量<2 500 g結果更為接近。進一步分析本研究人群分布，出生體質量為(2 084.4±778.1) g，其中小于2 500 g占總人數的67.7%，證實了本研究結果的準確性。

本研究比較了4種估算體質量公式在本地頭圍偏小胎兒中的準確性，其中，不包含胎兒頭顱生長參數(BPD或AC)的Hadlock Ⅱ公式的MAPE最大，為(10.1±9.7)。類似研究[19]表明，在任一體質量區間內，估算體質量公式中納入3～4種測量參數的準確性高于只納入1～2種測量參數。只包含2種測量參數的Hadlock Ⅱ公式準確性較其他3種公式差。但是，這種差異非常小，通過SNK法兩兩比較，4種公式的MAPE差異無統計學意義(P=0.38)。因此，這種差異是否存在臨床意義仍需進一步驗證。

本研究還對估算胎兒體質量與出生體質量的誤差范圍進行準確性比較。目前臨床上認為估算體質量在出生體質量±15%屬于可接受范圍[20]。結果顯示，Hadlock Ⅰ公式估算體質量在出生體質量±15%范圍比例最高，為83.5%，但與其他公式相比，結果差異無統計學意義(χ2=1.28，P=0.7)。

本研究采用Bland-Altman分析評價不同公式估算體質量與實際出生體質量的相關性及準確性，結果顯示，Hadlock Ⅰ和Hadlock Ⅳ低估了出生體質量，而Hadlock Ⅱ和Hadlock Ⅲ高估了出生體質量，但是與出生體質量間的差異均很小。Bland-Altman檢驗通過圖表的方式直觀地表現了估算體質量與實際出生體質量的均值與標準差，方便臨床醫生解讀。Bland-Altman分析結果中，估算體質量與實際出生體質量差值的均值反映了系統誤差的大小，95% LOA反映了隨機誤差的大小，但在結果的解釋中出現了系統誤差與隨機誤差不一致的情況[21]。例如，Hadlock Ⅰ公式與實際出生體質量的平均差值最小(6.5 g)，但Hadlock Ⅲ公式的95%LOA最小(976.6 g)。ICC一致性分析的結果克服了這一限制。ICC反映了個體變異程度與總體變異程度的比值，ICC越大，則系統誤差與隨機誤差引起的變異越小。4種公式估算體質量與出生體質量比較的ICC>0.75，提示一致性均較好。

本研究對象為中國上海孕婦，總體樣本量充足，但并未進一步細分頭圍偏小的程度。各估算體質量公式的準確性評估具有參考意義，但結果的外延也會受到一定限制。作為回顧性研究，無法對超聲數據進行多次重復測量，但研究納入對象的測量圖像符合質控要求，可以將測量誤差控制在較小范圍。

綜上所述，在頭圍偏小胎兒的體質量預測中，4種估算體質量公式準確性與一致性均較好。雖然Hadlock Ⅰ公式的MAPE值最小，但這種差異是否具備臨床實際意義仍待進一步驗證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。