表觀彌散系數(shù)對混合型肝癌(≤5 cm)微血管侵犯的預(yù)測價值

陸秀良， 倪小艷， 周琳夕， 周長武， 楊 春， 曾蒙蘇

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032 2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

混合型肝癌(combined hepatocellular-cholan-giocarcinoma, cHCC-CCA)是一種比較少見的原發(fā)性肝惡性腫瘤的亞型，占原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma, PLC)的2%～5%[1-2]。有研究[3-4]表明，cHCC-CCA的生物學(xué)行為和預(yù)后介于肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)之間。由于cHCC-CCA的發(fā)病率相對較低，且樣本量存在差異，因此各項研究與預(yù)后相關(guān)的危險因素并不一致。研究[5]發(fā)現(xiàn)，cHCC-CCA合并微血管侵犯(microvascular invasion, MVI)是腫瘤切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的關(guān)鍵影響因素。

目前，多種磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)技術(shù)被用于提高cHCC-CCA合并MVI的術(shù)前預(yù)測。研究[5]結(jié)果顯示，瘤內(nèi)脂肪沉積及不規(guī)則動脈瘤周強(qiáng)化是cHCC-CCA發(fā)生MVI的獨(dú)立相關(guān)因素，但是其預(yù)測MVI的靈敏度較低，僅為12.5%。

彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)通過顯示水分子的彌散運(yùn)動，來評價細(xì)胞膜的完整性和通透性及其微血管的灌注異常[6]，其定量指標(biāo)——表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)被廣泛應(yīng)用于腫瘤性病變的分級、預(yù)測和預(yù)后之中。本研究將使用這一定量指標(biāo)術(shù)前預(yù)測cHCC-CCA患者是否存在MVI，為cHCC-CCA患者的預(yù)后提供必要的定量評價指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年1月至2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的術(shù)后病理確診為cHCC-CCA的患者67例，術(shù)前檢查均無肝外轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)未接受治療的原發(fā)性肝臟腫瘤；(2)肝切除術(shù)前30 d內(nèi)行MRI檢查，MRI掃描符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)單發(fā)腫塊，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或多發(fā)病灶；(4)1 cm≤病灶最大直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI圖像偽影較重，不能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)肝內(nèi)多發(fā)病灶；(3)病灶最大直徑<1 cm或>5 cm。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(B2021-325R)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 MRI數(shù)據(jù)采集 所有患者均采用24通道1.5 Telsa磁共振掃描(uMR 560; United Imaging Healthcare)。常規(guī)肝臟平面掃描包括橫向T2加權(quán)屏氣脂肪抑制快速自旋回波序列，T1加權(quán)屏氣同反相位梯度回波序列，以及橫向單脈沖自旋回波自由呼吸DWI序列(b值選用0、50和500 s/mm2)。靜脈給藥釓-二乙基三胺五乙酸(gadolinium-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA；Magnevist; Bayer HealthCare)。Gd-DTPA的劑量為0.1 mmol/kg，速率為2 mL/s，隨后使用高壓注射器(Spectris; Medrad)20 mL生理鹽水沖洗。當(dāng)對比劑到達(dá)升主動脈時，通過監(jiān)測自動觸發(fā)動脈相采集。隨后，在注藥后70～90 s(門靜脈期)和160～180 s(延遲期)進(jìn)行動態(tài)T1加權(quán)MRI掃描。各采集序列的詳細(xì)參數(shù)見表1。

表1 腹部磁共振成像參數(shù)

1.3 圖像分析 圖像分析由2位腹部放射科醫(yī)師(10年及18年工作經(jīng)驗)在PACS(picture archiving and communication system)上完成。他們被告知患者為混合型肝癌患者，并且被告知病灶的具體位置(couinaud classification八段法)，但是未被告知是否存在MVI。分別評價腫瘤大小(cm)、腫瘤的形態(tài)和邊界、腫瘤的信號強(qiáng)度(T1WI、T2WI、DWI)、病灶內(nèi)是否存在脂肪、腫瘤包膜、動脈期的周邊強(qiáng)化和動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化方式。1位放射科醫(yī)師(10年工作經(jīng)驗)手動勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)。ADC圖的感興趣區(qū)包括整個腫瘤病灶。沿著腫瘤的邊緣一層一層手動勾畫腫瘤的ROI，計算出腫瘤的平均ADC值。

腫瘤大小：增強(qiáng)后的靜脈期或延遲期橫斷位上腫瘤最大徑。腫瘤的形態(tài)和邊界：(1)圓形或橢圓形，邊界光整；(2)分葉狀或不規(guī)則，邊界不光整。腫瘤的信號強(qiáng)度(相對于肝實(shí)質(zhì))分為低信號、等信號和高信號。病灶內(nèi)是否存在脂肪：T1WI同反相位上評價。腫瘤包膜：增強(qiáng)后的延遲期橫斷位上評價，包繞腫瘤的薄的線狀增強(qiáng)結(jié)構(gòu)，分為有包膜(完全或部分包繞腫瘤)和無包膜。動脈期的周邊強(qiáng)化：動脈期可見瘤旁異常強(qiáng)化區(qū)，于延遲期呈等信號(相對于肝實(shí)質(zhì))。動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化方式分為“快進(jìn)快出”的典型強(qiáng)化方式和非典型強(qiáng)化方式，動脈期呈低信號或者靜脈期、延遲期呈等高信號。

1.4 觀察指標(biāo) 收集人口特征(年齡和性別)、病因?qū)W(乙型或丙型肝炎病毒感染)和腫瘤生物標(biāo)志物，包括甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)。

1.5 MVI病理評價及分組 使用原始組織標(biāo)本，由2位病理科醫(yī)師(9年及11年工作經(jīng)驗)在未被告知影像學(xué)表現(xiàn)的情況下進(jìn)行重新獨(dú)立讀片。意見不一致時，由另一位高年資病理科醫(yī)師(20年工作經(jīng)驗)會診，最終達(dá)到一致診斷。存在MVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2015年中華病理學(xué)會《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015版)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)，MVI定義為顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)(癌細(xì)胞數(shù)量大于50個)。根據(jù)病理特征將67例患者分為MVI陽性組(n=26)和MVI陰性組(n=41)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 組織病理學(xué)結(jié)果顯示，67個cHCC-CCA病灶中有26個病灶存在MVI，即MVI陽性，另外41個病灶不存在MVI，即MVI陰性。本研究中cHCC-CCA患者M(jìn)VI的發(fā)生率為38.81%(26/67)。結(jié)果(表2)顯示：MVI陽性組與陰性組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組混合型肝癌患者的一般資料分析

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) MVI陽性組和陰性組典型病例的磁共振成像圖片見圖1和圖2。結(jié)果(表3)顯示：2組患者的磁共振成像征象為瘤周強(qiáng)化及ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001、0.009)，其他磁共振成像參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 混合型肝癌伴MVI陽性典型病例的磁共振圖像

圖2 混合型肝癌不伴MVI典型病例的磁共振圖像

表3 2組混合型肝癌患者的磁共振成像結(jié)果

患者，女性，61歲，手術(shù)病理證實(shí)為混合型肝癌伴MVI陽性。該病灶位于肝右后葉邊緣處，直徑約5 cm，信號均勻，DWI序列(A)為高信號，ADC序列(B)為低信號，ADC值為1.235×10-3mm2/s，T1W平掃(C)為低信號。增強(qiáng)動脈期(D)為明顯均勻強(qiáng)化，箭頭所指為瘤周強(qiáng)化。

患者，女性，61歲，手術(shù)病理證實(shí)為混合型肝癌不伴MVI。該病灶位于肝右后葉，直徑約2 cm，信號均勻，DWI序列(A)為高信號，ADC序列(B)為低信號，ADC值為1.458×10-3mm2/s，T1W平掃(C)為低信號。增強(qiáng)動脈期(D)為“靶征”。

2.3 混合型肝癌MVI的危險因素分析 結(jié)果(表4)顯示，ADC值是cHCC-CCA患者M(jìn)VI的獨(dú)立危險因素(P=0.025)，其比值比(odds ratio，OR)為5.421。

表4 混合型肝癌MVI的多元回歸分析

2.4 ADC值預(yù)測cHCC-CCA患者M(jìn)VI的ROC曲線 結(jié)果(圖3)顯示：ADC值預(yù)測cHCC-CCA患者M(jìn)VI的AUC為0.685(95%CI 0.539～0.756)，靈敏度為75.5%(95%CI 47.8%～92.6%)，特異度為63.4%(95%CI 45.6%～78.2%)。當(dāng)ADC截斷值為1.378×10-3mm2/s時，約登指數(shù)為0.4。

圖3 ADC值預(yù)測混合型肝癌(≤5 cm)MVI的ROC曲線

3 討 論

Wang等[5]研究中，113例cHCC-CCA患者均在首次MRI檢查后30 d內(nèi)行R0肝切除術(shù)(無腫瘤殘留)，術(shù)后cHCC-CCA中MVI陽性患者的中位無復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free surviva, RFS)為10.8(1～25)個月，而MVI陰性患者的中位RFS為25.4(1～40)個月，2組的早期復(fù)發(fā)率(<2年)分別為83.9%(47/56)和49.1%(28/57)。MVI陽性和MVI陰性患者的RFS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。這說明MVI是術(shù)前預(yù)測cHCC-CCA預(yù)后的重要指標(biāo)，但MVI的術(shù)前影像學(xué)預(yù)測仍是個難題。Wang等[5]的結(jié)果顯示，較高的血清AFP水平(P=0.040)、瘤內(nèi)脂肪沉積(P=0.002)和不規(guī)則動脈瘤周強(qiáng)化(P=0.001)是cHCC-CCA合并MVI的獨(dú)立相關(guān)因素。當(dāng)3個因素同時表現(xiàn)時，診斷MVI的特異度較高，為98.2%(56/57)，但靈敏度仍較低，為12.5%(7/56)。

彌散是一個物理上的概念，代表這水分子在熱驅(qū)動下的自由運(yùn)動[6]。彌散加權(quán)成像通過顯示水分子的彌散運(yùn)動，可用來評價細(xì)胞膜的完整性和通透性及其微血管的灌注異常。彌散加權(quán)成像可以提高腫瘤性病變的檢出率，并可提供額外的信息用于區(qū)分腫瘤的分級[9-10]。因此，ADC值能夠反映cHCC-CCA的一些組織學(xué)上的特性。本研究結(jié)果亦顯示，ADC值是cHCC-CCA MVI的獨(dú)立危險因素，其AUC為0.685。當(dāng)ADC截斷值為1.378×10-3mm2/s時，約登指數(shù)為0.4。

本研究結(jié)果中，動脈期不規(guī)則瘤周強(qiáng)化僅是預(yù)測cHCC-CCA發(fā)生MVI的重要MRI特征，而不是獨(dú)立危險因素。這種MRI征象血流動力學(xué)改變的機(jī)制可解釋為腫瘤周圍微門靜脈分支的腫瘤血栓形成，門靜脈血流減少或消失，導(dǎo)致肝動脈代償性高灌注[11]。這與Wang等[5]的研究結(jié)果不一致，分析其原因可能是，本研究僅納入≤5 cm的cHCC-CCA，導(dǎo)致動脈期不規(guī)則瘤周強(qiáng)化這一征象的發(fā)生率降低。腫瘤的大小是發(fā)生MVI的危險因素，尤其是直徑>5 cm的腫瘤更容易發(fā)生MVI，且患者生存率明顯下降[12]。

靶征包括DWI序列的“靶征”、動脈期周邊強(qiáng)化、周邊廓清及中央延遲強(qiáng)化等[13]。最新研究[14]表明，靶征是cHCC-CCA預(yù)后差的一個預(yù)測因素。但是，本研究中靶征并不能預(yù)測cHCC-CCA發(fā)生MVI，這可能是因為靶征反映了病灶周邊細(xì)胞密集，而中央為纖維基質(zhì)或缺血；另外，cHCC-CCA是一種兼具肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的異質(zhì)性混合物，其生物學(xué)行為并不等同于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[15]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，ADC值是預(yù)測cHCC-CCA患者存在MVI的獨(dú)立危險因素，并且對MVI有一定預(yù)測價值。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。