腹腔鏡與開腹再次肝切除治療復發性腸癌肝轉移患者的術后短期預后比較

朱 凱，宋丹軍， 周 儉， 樊 嘉， 王曉穎

復旦大學附屬中山醫院肝臟外科，復旦大學肝癌研究所，教育部癌變與侵襲原理重點實驗室，上海 200032

腹腔鏡肝切除作為一種安全、有效的治療方法，越來越被肝臟外科醫生認可。已有大量研究[1-5]對腹腔鏡以及開腹肝切除在肝細胞肝癌、肝內膽管癌及腸癌肝轉移中的應用效果進行比較，證實對于特定患者，腹腔鏡肝切除具有創傷小、患者恢復快、術后并發癥發生率低等優勢。

隨著腔鏡手術的技術愈發成熟，以及新技術(如熒光輔助腹腔鏡、三維成像技術)的普及，越來越多的復發性腸癌肝轉移能經腹腔鏡手術切除。對于初發及復發的可切除腸癌肝轉移，肝切除術能獲得相似的療效，患者預后優于姑息性治療[6-8]。然而，對于復發性腸癌肝轉移，由于前次肝臟手術引起的術區粘連及輔助治療(化療、靶向治療等)引起的肝臟損傷，腹腔鏡再次肝切除對外科醫生仍是一項挑戰[9-10]。本研究旨在比較腹腔鏡與開腹再次肝切除治療復發性腸癌肝轉移圍術期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2019年12月復旦大學附屬中山醫院肝臟外科收治的接受肝臟再切除的復發性腸癌肝轉移的患者289例，其中40例采用腹腔鏡手術、249例采用開腹手術，均經病理檢查證實為腸癌肝轉移。收集患者的性別、年齡、肝臟手術史、化療史、腫瘤情況、手術情況等。手術適應證嚴格按照指南[11]要求：(1)根據肝臟解剖結構和腸癌肝轉移程度，在保留足夠肝功能的情況下，可以完全切除轉移病灶(R0)；(2)患者無不適合手術的肝外轉移，或只有肺部結節，不限制肝轉移灶的切除。納入標準：(1)接受肝臟再切除的復發性腸癌肝轉移患者，年齡15～85歲；(2)有詳細的病理資料；(3)有完整的臨床數據；(4)已簽署知情同意書，患者知情同意相關信息可用于醫學研究。排除標準：急診手術、有肝外轉移、姑息性切除(R1、R2切除)、二期切除(ALPPS)及肝移植手術。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會審批(B2021-280)。

1.2 圍手術期指標 收集患者的圍手術期指標，包括術中出血、是否輸血、是否肝門阻斷及阻斷時間，術后并發癥、住院天數，圍手術期死亡情況，出院后30 d內因各種原因再入院情況[12]等。根據Clavien-Dindo分級系統，將患者并發癥分為Ⅰ級、Ⅱ級和≥Ⅲ級。圍手術期死亡定義為術后90 d內死亡。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0進行統計分析。不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，不同手術方式組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n(%)表示，當總例數n<40或有理論頻數T<1時用Fisher確切概率法驗證，其余用Pearsonχ2檢驗驗證。傾向匹配評分利用Matchit包(R 3.5.2)。以患者的基本臨床特征(年齡、性別、體質指數、基礎疾病、手術史、藥物史、腫瘤情況、術前肝功能、此次手術情況)作為協變量來進行傾向評分，將腹腔鏡及開腹組按1∶2的“鄰近匹配模式”匹配。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 匹配前一般資料分析 結果(表1)顯示：匹配前2組患者性別構成、高血壓發病率、化療史、腫瘤數量、腫瘤切除范圍差異有統計學意義(P<0.05)，余資料差異無統計學意義。

表1 傾向匹配評分前腹腔鏡及開腹組患者的基本臨床特征比較 n(%)

2.2 匹配后基本臨床特征比較 結果(表2)顯示：將腹腔鏡及開腹組按1∶2進行傾向匹配，腹腔鏡組與開腹組分別納入40、80例患者。2組患者各項臨床資料差異均無統計學意義。

表2 傾向匹配評分后腹腔鏡及開腹組患者的基本臨床特征 n(%)

2.3 匹配后圍手術期情況比較 結果(表3)顯示：傾向匹配后，2組均無圍手術期死亡發生，2組輸血率、肝門阻斷時間、30 d內非計劃再入院率差異均無統計學意義；與開腹組相比，腹腔鏡組術中出血量更少(50 mLvs200 mL，P=0.001)，各級術后并發癥發生率更低(25.0%vs47.5%,P=0.030)，術后住院時間更短(6 dvs7 d,P=0.009)。

表3 傾向匹配評分后腹腔鏡及開腹組患者的圍手術期療效及安全性比較

3 討 論

與原發性肝癌相比，復發性腸癌肝轉移有其特殊性，如多無肝硬化；患者接受過結腸手術，腹腔粘連可能較原發性肝癌重；患者有接受化療或靶向治療史，對肝臟造成不同程度的損傷，如肝紫癜；腸癌肝轉移更易多發。腹腔鏡肝切除術以局部創傷小、術后恢復快等優勢，已在國際上獲得認可[13-14]。雖然目前已有關于腹腔鏡重復肝切除的研究[15-16]，但仍較少。Morise[15]對復發性肝癌的研究提示，腔鏡治療手術時間更長，但術中出血更少，患者的預后相當。本研究利用傾向匹配評分法比較了腹腔鏡與開腹再次肝切除治療復發性腸癌肝轉移的術后短期預后發現，腹腔鏡再次肝切除治療復發性腸癌肝轉移安全有效。

復發性腸癌肝轉移手術方式的選擇受多種因素影響，如患者一般情況、前次手術情況、復發情況及預計切除范圍等。本研究中，傾向匹配評分前，選擇腹腔鏡肝切除患者的腫瘤更小、數量更少。傾向匹配評分法是用于消除選擇性偏倚的有效方法[17-18]，能很好地均衡2組的各項參數[19]。經匹配后，去除了開腹組中腫瘤較大或數量較多的病例，降低腹腔鏡及開腹組的基本臨床特征差異，結果發現腹腔鏡組較開腹組術中出血量更少、術后并發癥發生率更低、住院時間更短。

對于再次肝切除患者，處理前次手術造成的粘連是重要的技術挑戰之一。精細的操作有利于減少出血和防止腸道損傷，從而降低術后病發率的產生。腹腔鏡放大效應使分離更加精細，氣腹使粘連腹壁具有一定的張力，更容易分離，且分離粘連能避免非手術區操作，從而使出血量減少[15, 20]。近年來高清光學技術的發展，提高了腹腔鏡視野分辨率，增強了重要結構的識別精確性。如三維重建、腔鏡超聲、熒光腹腔鏡使得腹腔鏡肝切除更精準，在保證足夠切緣的前提下提高了腹腔鏡肝切除的安全性[21-22]。

本研究仍有一些缺陷：(1)為單中心、非隨機的回顧性研究，未能排除二次手術，腫瘤大小、數量和位置，患者情況，醫生主觀選擇等對術式選擇的影響。雖然經過傾向匹配評分，仍不能消除這些偏倚；(2)樣本量較小，且匹配后多為單發腫瘤，而肝轉移常為多發。

綜上所述，本研究顯示，腹腔鏡再次肝切除操作較開腹更精細，能減少不必要的粘連分離和由此引起的損傷，進而減少術中出血、術后并發癥，提示腹腔鏡治療特定的復發性腸癌肝轉移有一定的優勢。后期仍須聯合多中心，積累樣本量，尤其須增加腹腔鏡組多發腫瘤的病例，并進行更嚴謹的匹配以進一步消除差異，進而更好地指導臨床。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。