超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)獲得性免疫缺陷綜合征患者合并淋巴結(jié)腫大的病因診斷價(jià)值

劉建建， 黃晶晶， 張 暉,*， 馬 鑫， 馮艷玲， 武 豆， 施 霞， 陸 清

1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科，上海 201508 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032 3. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心病理科，上海 201508

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunode-ficiency syndrome，AIDS)主要發(fā)病機(jī)制為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染宿主后選擇性地進(jìn)入靶細(xì)胞(包括樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及CD4+T淋巴細(xì)胞)大量復(fù)制，從而破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，最終導(dǎo)致患者免疫功能缺陷[1]。

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)在AIDS治療中的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后獲得顯著改善，存活時(shí)間延長，但同時(shí)AIDS并發(fā)癥發(fā)生率升高[2]。AIDS并發(fā)癥病變復(fù)雜、多樣，有些具有相似的影像學(xué)和臨床特征，診治難度較高，早期及時(shí)準(zhǔn)確診斷有助于AIDS臨床精準(zhǔn)治療和預(yù)后判斷。

AIDS患者易發(fā)生各種HIV相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染及相關(guān)性腫瘤，常累及全身多個(gè)器官，其中淋巴結(jié)腫大是臨床最常表現(xiàn)形式。本研究回顧性總結(jié)上海市公共衛(wèi)生臨床中心近年來收治的AIDS合并淋巴結(jié)腫大患者的超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果，分析AIDS患者淋巴結(jié)腫大的病因及介入超聲對(duì)該類淋巴結(jié)腫大的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月至2020年12月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心由超聲及其他影像學(xué)發(fā)現(xiàn)為AIDS合并淋巴結(jié)腫大需明確病因診斷患者130例，均行超聲引導(dǎo)下病變淋巴結(jié)穿刺活檢。其中住院患者116例、門診患者14例，男性100 例、女性 30 例，年齡 7～83歲，平均(40.6±13.8)歲。AIDS由上海市疾病預(yù)防控制中心以及上海市公共衛(wèi)生臨床中心按照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《艾滋病診療指南第三版》(2015版)標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲檢查顯示淋巴結(jié)腫大病灶，并有安全進(jìn)針途徑；(2)凝血功能正常；(3)患者可耐受且愿意配合穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)大；(2)病情危重，無法耐受穿刺術(shù)。本研究獲得上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-S030-02)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備 采用彩色多譜勒超聲診斷儀(美國Philips公司，型號(hào)IU-22、EPIQ 5型)，高頻探頭(探頭頻率為5～12 MHz)，低頻探頭(探頭頻率為1～5 MHz)。穿刺活檢槍采用傳統(tǒng)切割式半自動(dòng)活檢槍(MD公司)或意大利產(chǎn)Full-Opty抽吸式活檢槍，規(guī)格18 G～16 G。

1.3 穿刺方法 常規(guī)超聲結(jié)合彩色多普勒或超聲造影確定病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、血供和病灶周圍血管后定位。術(shù)者嚴(yán)格防護(hù)：戴防護(hù)眼罩及雙層乳膠手套，穿防滲透手術(shù)衣。術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，在探頭表面涂耦合劑后用無菌塑料袋包裹，用1.0%利多卡因局部浸潤麻醉后進(jìn)針；針尖到達(dá)預(yù)定的病灶部位時(shí)，觸發(fā)扳機(jī)獲取組織后迅速退針。觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長度，將標(biāo)本放入裝有少許(5.0～6.0 mL)0.9%氯化鈉溶液的無菌試管中。必要時(shí)可改變進(jìn)針方向或深度后重復(fù)進(jìn)行，但一般不超過3次；如使用Full-Opty抽吸式活檢槍，當(dāng)穿刺針尖達(dá)病灶合適位置時(shí)，激發(fā)活檢槍扳機(jī)后，活檢槍在不同角度反復(fù)進(jìn)退4～5次，進(jìn)退操作時(shí)針尖不超出病灶邊界。拔針后按下按鈕推出組織條，置于無菌試管，用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗穿刺針。搖晃振蕩試管后，將上面液體行涂片、培養(yǎng)及基因X-Pert MTB/RIF等檢測(cè)；沉淀組織用10.0%甲醛固定后送病理檢查。如病灶伴有壞死液化，則先用穿刺針抽取膿液后再用活檢槍穿刺。穿刺后門診患者留院觀察1 h。所有穿刺均徒手操作。

1.4 診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 將淋巴結(jié)腫大病因分為3類：(1)良性病變，包括淋巴結(jié)結(jié)核，非結(jié)核感染性病變(如真菌、細(xì)菌及病毒感染)等；(2)惡性腫瘤，包括淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及卡波西肉瘤；(3)不確定。

淋巴結(jié)結(jié)核(在良性病變中占比最大)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下任意1條即可確診)：(1)結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；(2)基因X-Pert MTB/RIF檢測(cè)陽性，涂片或病理可疑結(jié)核診斷；(3)典型上皮樣肉芽腫形成、凝固性壞死、抗酸染色陽性。其他非結(jié)核感染性病變的病原體經(jīng)涂片、培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測(cè)明確診斷。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及病理診斷不明確者按不能明確診斷統(tǒng)計(jì)。門診患者穿刺后3～6個(gè)月由高年資介入超聲醫(yī)師進(jìn)行隨訪。 計(jì)算診斷陽性率及各種病變的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 130 例患者中，淋巴結(jié)病灶位于頸部98 例(75.4%)，腹股溝6例(4.6%)，腋下11例(8.5%)，腹腔內(nèi)15例(11.5%)。穿刺病灶最大徑11～100 mm。結(jié)果(表1)顯示：良性病變82例(63.1%)，惡性腫瘤36例(27.7%)，病因類型不明確12例(9.2%)。其中17例淋巴瘤包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤各5例，漿母細(xì)胞淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤及間變大細(xì)胞淋巴瘤各1例，未分型淋巴瘤4例。介入超聲對(duì)AIDS合并淋巴結(jié)腫大病因診斷率達(dá)90.8%。

表1 AIDS合并淋巴結(jié)腫大患者淋巴結(jié)病變穿刺活檢結(jié)果

2.2 部分典型病例超聲及病理表現(xiàn)

2.2.1 淋巴結(jié)核 1例24歲男性患者腋窩下超聲見1個(gè)30 mm×16 mm的低回聲腫塊，邊界清，淋巴門結(jié)構(gòu)模糊；彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部短線狀彩色血流，測(cè)及動(dòng)脈頻譜，阻力指數(shù)(RI)=0.72，不能除外淋巴瘤；超聲引導(dǎo)下穿刺組織病理顯示肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色(+)，診斷為淋巴結(jié)結(jié)核(圖1)。

圖1 AIDS患者合并腋窩淋巴結(jié)結(jié)核典型超聲聲像圖與病理圖片

2.2.2 馬爾尼菲籃狀菌感染 1例21歲男性患者腹部超聲見腹腔多個(gè)長徑20～30 mm的低回聲腫塊，部分融合，淋巴瘤可疑；超聲引導(dǎo)下穿刺組織(圖2)病理結(jié)果提示送檢組織內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，組織細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞增多，肉芽腫形成，見大量真菌孢子，其形態(tài)提示為馬爾尼菲籃狀菌。

圖2 AIDS患者合并腹腔淋巴結(jié)馬爾尼菲籃狀菌感染典型聲像圖、介入超聲穿刺及穿刺標(biāo)本圖片

2.2.3 Burkitt淋巴瘤 1例53歲男性患者左頜下超聲見97 mm×61 mm弱回聲腫塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見斑片狀、條索狀強(qiáng)回聲，不能除外淋巴結(jié)核(圖3)。穿刺后病理提示Burkitt淋巴瘤。

圖3 AIDS患者合并頜下Burkitt淋巴瘤典型聲像圖

2.3 實(shí)驗(yàn)室資料 122例患者接受血常規(guī)檢測(cè)，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常36例(29.5%)，正常82例(67.2%)，高于正常4例(3.3%)；貧血98例(80.3%)。87例接受血沉檢測(cè)，血沉>20 mm/h 70例(80.5%)。105例獲得CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果，其中大于500個(gè)/μL 7例，200～499個(gè)/μL 23例，100～199個(gè)/μL 28例，小于100個(gè)/μL 47例，其中低于正常值下限(410個(gè)/μL )94例(89.5%)。

3 討 論

AIDS患者常見淋巴結(jié)腫大及軟組織腫塊，由于患者免疫功能差，病變性質(zhì)復(fù)雜多樣，發(fā)生感染時(shí)病原體種類多，可通過常規(guī)超聲檢查，根據(jù)病灶的大小、形態(tài)、回聲、邊界、血供及阻力指數(shù)等聲像圖特征初步判斷病灶的良惡性，但臨床精準(zhǔn)治療及預(yù)后判斷還需要進(jìn)一步檢查。既往手術(shù)切除病灶活檢是該類淋巴結(jié)腫大的主要臨床診斷手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用貴，且病重患者不易耐受，而未經(jīng)治療的感染病灶術(shù)后可能感染播散甚至傷口不愈[3]；同時(shí)對(duì)AIDS患者進(jìn)行手術(shù)有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。國外有用細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷AIDS患者淋巴結(jié)病變的報(bào)道[4]，但樣本量較小。近年來，介入超聲因其微創(chuàng)安全、操作便捷、價(jià)格低廉、有利于職業(yè)防護(hù)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)而受到臨床廣泛關(guān)注[5-6]。本研究總結(jié)了130例患者，男女比3.3∶1，病灶部位以淺表淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)為主，占75.4%；實(shí)驗(yàn)室檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常占29.5%(36/122)、血紅蛋白低于正常占80.3%(98/122)、血沉升高占80.5%(70/87)、CD4+T細(xì)胞低于正常下限者占89.5%(94/105)、證實(shí)AIDS患者隨著CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，免疫力降低，機(jī)會(huì)性感染及腫瘤發(fā)病率增加。

本研究顯示，AIDS患者合并淋巴結(jié)病變的病因以感染為主，感染源種類多，其中淋巴結(jié)核占總數(shù)的43.1%，占首位。根據(jù)淋巴結(jié)核的病理類型，聲像圖可表現(xiàn)為以增生為主的“假腎征”、以結(jié)核性肉芽腫為主的低回聲實(shí)質(zhì)性腫塊及多種病理表現(xiàn)并存的混合回聲腫塊。“假腎征”表現(xiàn)與淋巴組織反應(yīng)性增生無法鑒別，結(jié)核性肉芽腫與淋巴瘤較難鑒別[7]；混合回聲腫塊尤其當(dāng)伴有鈣化或竇道時(shí)往往提示結(jié)核病診斷，但HIV合并結(jié)核雙重感染的患者中結(jié)核病灶內(nèi)的鈣化灶較少見[8]。因此，要明確病灶的病因診斷，需要行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。穿刺病理結(jié)果顯示典型上皮樣肉芽腫形成、凝固性壞死、抗酸染色陽性，提示結(jié)核感染，但有時(shí)病理檢查不能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的特征性改變，僅表現(xiàn)為非特異性的慢性炎癥。為了提高診斷率，彌補(bǔ)單純病理檢查在感染性疾病診斷中的不足，本研究除對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查外，同時(shí)對(duì)穿刺組織液進(jìn)行涂片、培養(yǎng)及基因X-Pert MTB/RIF等檢測(cè)，進(jìn)而明確除結(jié)核以外的非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲籃狀菌、隱球菌、金黃色葡萄菌、巨細(xì)胞病毒等病原微生物感染的診斷。

AIDS患者合并淋巴結(jié)腫大的另一個(gè)主要病因?yàn)槟[瘤，尤其是淋巴瘤及卡波西肉瘤。其中，AIDS患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，病灶可位于腹膜后和淺表淋巴結(jié)，超聲表現(xiàn)為不均勻等回聲或低回聲腫塊，病灶大者可表現(xiàn)為弱至無回聲壞死灶，邊界不清，不易與感染灶鑒別。本研究中惡性腫瘤占27.7%，其中淋巴瘤占13.1%。

綜上所述，本研究利用超聲引導(dǎo)下穿刺活檢方法對(duì)AIDS患者合并淋巴結(jié)腫大的病因進(jìn)行了初步探討，除進(jìn)行常規(guī)病理檢查外，還進(jìn)行組織液涂片、培養(yǎng)、相關(guān)基因等檢測(cè)，提高了診斷率，僅9.2%(12/130)患者未明確病因診斷。獲得病因診斷的患者中，良性病變主要為淋巴結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲籃狀菌等感染，惡性腫瘤主要為淋巴瘤，淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤比例相當(dāng)。本研究說明對(duì)于該類患者，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢技術(shù)可精準(zhǔn)取材，微創(chuàng)安全，診斷準(zhǔn)確率與手術(shù)活檢相當(dāng)[9]，有助于AIDS機(jī)會(huì)性感染及相關(guān)性腫瘤的早期診斷及精準(zhǔn)治療。但本研究未能對(duì)患者的超聲聲像圖特征進(jìn)行比較分析，今后將進(jìn)一步加以完善。此外，對(duì)不能明確病因診斷的患者可進(jìn)行宏基因檢測(cè)，進(jìn)而提高診斷率。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。