非體外循環冠狀動脈旁路移植術中2種近端吻合方式的臨床對照研究

陳振航， 沈金強， 賈 昊， 邵孟平， 季 強， 劉 琛， 潘 蓀， 賴 顥， 孫勇新， 魏 來， 丁文軍， 王春生

復旦大學附屬中山醫院心外科，上海市心血管病研究所，上海 200032

不停跳冠狀動脈旁路移植術(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB)可避免體外循環對心肺腦等器官功能的損傷，同時減少心肌的缺血再灌注損傷，降低圍手術期死亡率和并發癥發生率，特別是減少術后中風的發生率[1-3]。然而，OPCAB仍需要對患者升主動脈進行鉗夾、打孔等操作，尤其是對主動脈進行鉗夾的操作，可能引起主動脈內膜斑塊破裂脫落導致圍手術期腦血管意外[4-5]。因此，有學者采用各種技術避免對升主動脈鉗夾，其中常用的有(1)近端吻合裝置：目前常用Heartstring近端吻合裝置(Guidant Inc.，美國)[6]、En-close近端吻合裝置(Novare Surgical Systems Inc.美國)[7]和水囊阻斷法[8]等；(2)No ouch技術：雙側乳內動脈、橈動脈、乳內動脈上Y-graft等吻合技術[4]；(3)近端吻合至無名動脈等。

2018年5月至2021年5月復旦大學附屬中山醫院心臟外科共完成86例應用Heartstring近端吻合裝置行OPCAB，與同期進行的172例升主動脈側壁鉗部分阻斷患者對比，分析2組患者術中、術后資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 本研究為回顧性觀察性研究。收集2018年5月至2021年5月復旦大學附屬中山醫院心外科接受OPCAB的患者臨床資料，共91例應用Heartstring近端吻合裝置，其中5例術中因血流動力學不穩定中轉體外循環予以排除，余86例患者納入Heartstring近端吻合裝置組(HS組)。對照組為部分阻斷鉗組(PC組，n=172)，納入標準為研究期內行升主動脈部分阻斷鉗近端吻合的OPCAB病例，排除標準為術中中轉體外循環；樣本量按HS組樣本量1∶2匹配，根據住院號電腦隨機抽取。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準并遵守赫爾辛基宣言，患者或其委托的監護人均知情且簽署知情同意書。

1.2 應用Heartstring近端吻合裝置的標準 所有手術均由具有豐富冠狀動脈外科手術經驗的醫生主刀。是否應用Heartstring主要取決于升主動脈粥樣硬化病變的程度，其判斷依據如下：(1)術前胸部CT表現；(2)術中觸診升主動脈；(3)術中食管心超提示升主動脈內膜斑塊或鈣化。對升主動脈粥樣硬化的嚴重程度分級參照Biancari等[9]關于Heartstring對冠脈術后中風影響的Meta分析中的方法，分為3個等級：1級，正常升主動脈；2級，病變僅累及升主動脈后壁；3級，病變累及升主動脈前壁或側壁。多在2級或3級患者應用。術前CT分級圖例詳見圖1。

圖1 術前CT分級圖例

1.3 手術操作 所有患者均經胸骨正中切口完成手術，乳內動脈經由骨骼化方式獲取，大隱靜脈為開放式獲取，術中采用Meditim VQ4122 (Medistim Butterfly Flow Meter，挪威)測定橋血管流量。全身肝素化后(1 mg/kg)，使ACT>300 s，根據吻合部位懸吊心包，采用Octopus固定器(Octopus，Medtronic Corporation, 美國)輔助完成，通常先行左乳內動脈與左前降支吻合，再依次對角支、鈍緣支、右冠狀動脈旁路移植。

PC組采用側壁鉗鉗夾部分升主動脈后完成升主動脈和大隱靜脈近端手工吻合，排氣后開放側壁鉗。HS組具體操作步驟為(1)吻合部位選擇：在升主動脈前壁選擇無明顯內膜粥樣斑塊的部位；(2)尺寸選擇：根據已獲取的大隱靜脈的尺寸選擇合適的Heartstring型號，目前常用的有3.8 cm和4.3 cm；(3)升主動脈打孔和植入：用附帶的打孔器于定位處打孔，此時打孔器應垂直于升主動脈，勿損傷主動脈側壁和后壁，將Heartstring植入主動脈孔內；(4)吻合：根據術者習慣應用6-0或5-0 prolene縫線行大隱靜脈與主動脈的端側吻合；對于局部滲血可用吹霧管暴露術野，同時請麻醉師維持控制性降壓以減少出血；(5)裝置取出：吻合完成后，剪斷固定線，抽出Heartstring，排氣并打結。

1.4 術后處理 患者于手術前、圍手術期和術后隨訪期間，均予以標準藥物治療。記錄手術情況包括手術時間，移植血管數量及流量，呼吸機輔助時間，術后住院天數，ICU天數，術后血管活性藥物使用情況，術后并發癥(中風、低心排血量綜合征、圍手術期心肌梗死、IABP置入、肺部感染、腎功能不全、延遲拔管等并發癥)發生率，術后30 d內死亡率等指標。

2 結 果

2.1 術前資料分析 結果(表1)顯示：共納入258例患者，女性38例，男性220例。HS組較PC組患者升主動脈粥樣硬化分級更高[(2.35±0.59)vs(1.28±0.55)級，P<0.001]，其中3級比例更高(40.7%vs4.7%，P<0.001)，提示HS組升主動脈粥樣硬化病變程度較PC組嚴重。余術前資料2組基本匹配。HS組86例患者中57例采用3.8 mm，29例采用4.3 mm，全組均順利完成近端吻合，無操作失敗導致更換吻合裝置。

表1 所有患者術前、術中資料

2.2 手術資料 HS組和PC組移植血管數量分別為(3.0±0.7)和(2.9±0.7)根，2組間差異無統計學意義。HS組和PC組分別有6例和10例患者因各種原因未能使用LIMA，余均為LIMA-LAD，其中LIMA的流量分別為(57.1±32.5)mL/min和(58.3±26.9)mL/min，2組間差異無統計學意義(P=0.783)，靜脈橋血管總流量分別為(98.1±40.4)mL/min和(99.0±39.2)mL/min，差異無統計學意義(P=0.883)。8例患者術中、術后因血流動力學不穩定需IABP支持治療，HS組和PC組分別為2例和6例，差異無統計學意義(P=1.000)。

2.3 術后病死率和并發癥 結果(表2)顯示：2例患者院內死亡(病死率為0.78%)，2組各有1例，差異無統計學意義(P=1.000)。其中HS組患者為85歲高齡男性患者，術前心功能Ⅳ級，術后出現嚴重低心排綜合征，但因嚴重外周血管疾病未能置入IABP支持治療，術后第1天因心功能衰竭死亡；PC組患者為67歲男性，術后第5天出現大面積腦梗，請神經內科會診后予急診腦血管介入治療，于大腦中動脈取出部分血栓，但患者術后未能好轉，后因多臟器功能衰竭死亡。術后中風共7例(發生率為2.7%)，其中HS組和PC組分別有1例(1.2%)和6例(3.5%)，差異無統計學意義(P=0.430)；HS組僅1例，術后出現1側肢體偏癱，內科保守治療后稍好轉；PC組6例中3例為一側肢體偏癱，內科保守治療，另3例為術后昏迷，其中1例死亡，2例經神經內科介入治療后好轉。

表2 所有患者術后資料

3 討 論

雖然OPCAB避免了體外循環對升主動脈的插管和完全阻斷等涉及升主動脈的操作，在一定程度上降低了術后腦血管并發癥的發生率[1-3]。但多項大型前瞻性隨機對照試驗[10-11]均未能顯示OPCAB相比體外循環下搭橋手術對于防止術后中風發生的優勢。由于大部分OPCAB仍需部分鉗夾升主動脈，仍有一定風險導致升主動脈上附著的斑塊松動脫落。因此有學者提出，主動脈鉗夾本身，而非鉗夾的類型(完全阻斷或部分阻斷)，尤其是移除主動脈阻斷鉗的動作，可引起栓子的爆發[12]。文獻[13]報道，連續多普勒超聲監測發現Heartstring近端吻合裝置和部分阻斷鉗大腦中動脈中血栓信號。

隨著人口老齡化和內科介入技術的持續進步，接受外科手術的冠心病患者高齡比例升高，術前并發癥增多，存在不同程度、甚至彌漫性升主動脈鈣化或內膜粥樣斑塊。對此類患者，不進行升主動脈鉗夾是更好的選擇。由于動脈移植物數量及長度有限，全動脈“No-touch”技術無法常規實施，對于合并升主動脈粥樣斑塊的多支血管病變患者，近端吻合裝置可避免鉗夾主動脈，且容易實施[5-6]。本研究近端主動脈處理方式主要依靠術前CT、術中觸診及術中食管心超判斷，對主動脈粥樣斑塊病變分級較重(2～3級)的患者多采用Heartstring近端吻合裝置。

盡管本研究發現HS組與PC組術后中風的發生率差異無統計學意義(P=0.430)，但HS組術前主動脈病變程度較重，提示HS對中風高危患者具有潛在保護作用。本研究HS組術后中風發生率為1.2%，與Douglas等[14]報道的應用Heartstring術后中風發生率為0.8%相近。Biancari等[9]在關于Heartstring應用的Meta分析中指出，多項研究未證實Heartstring可降低冠脈旁路移植術后中風的發生風險，但在升主動脈粥樣硬化斑塊較重的患者，HS組術后中風的發生率更低。這與本研究的結論類似。

此外，本研究上述3種判斷升主動脈病變方法各有優缺點：(1)術前CT檢查可提示升主動脈內壁粥樣硬化的范圍及程度，但對軟斑塊判斷能力不足，無法準確定位。(2)術中觸診升主動脈可以快速明確病變部位，操作時予以避開，但精確度不高，且對軟斑塊判斷能力不足。(3)術中食管心超可以和主刀醫生實時定位并調整，但不作為搭橋手術的常規操作，判斷需要有經驗的心超醫生，且對遠端升主動脈病變顯示能力較弱。有文獻報道[15-16]，通過術中主動脈周超聲檢查(EAU)能更敏感地檢測到主動脈粥樣斑塊，特別是軟斑塊，指導外科醫師調整手術策略。

Heartstring的應用并不改變手術方式及近期效果。本研究HS組與PC組在橋血管數量、橋血管流量及術后各項并發癥發生率情況差異均無統計學意義，提示Heartstring可靠有效，其中遠期效果有待進一步驗證。

Heartstring有一定的學習曲線，根據我中心經驗，應注意以下幾個方面：(1)吻合部位的選定需通過術前胸部CT及術中升主動脈觸診及大隱靜脈的走行及長度等綜合判斷；(2)Heartstring靠盤狀的密封傘隔斷升主動脈，因此可能不能提供完全的無血環境，此時可通過控制性降壓、吹霧管等幫助吻合，在保證吻合質量的同時盡快完成近端吻合；(3)打孔時須注意不損傷主動脈側壁或后壁，以免造成局部血腫甚至主動脈夾層；(4)吻合時需把握好運針的角度和深度，特別注意不要縫到密封傘，以免Heartstring不能取出。當然Heartstring近端吻合裝置也有局限性，例如目前我院僅能提供2種口徑的打孔器，分別為38 mm和43 mm，對于大隱靜脈內徑偏粗或偏細的患者，可能導致吻合口口徑不匹配，且對于合并大隱靜脈曲張需采用右側乳內動脈或橈動脈，該近端吻合裝置可能不適用。另外，如多支血管病變需血運重建，需做多個主動脈近端吻合口時，需采用多套吻合裝置，可增加醫療費用。文獻報道[8]，也有術者采用導尿管水囊阻斷法或者Enclose近端吻合裝置，前者易于獲取，且價格低廉，但存在出血可能性大，術野無血環境更差，容錯率低，對吻合技術要求高等。而Enclose近端吻合裝置[17-18]，臨床較為廣泛，相對于Heartstring近端吻合裝置，價格相近，且可自行選擇橋血管內徑，適用于不同內徑的橋血管，同時可以行多次近端吻合，但Enclose裝置需在升主動脈操作2處，可能增加斑塊脫落、腦血管意外的風險。對于升主動脈全程彌漫性粥樣硬化或瓷化升主動脈患者，上述近端吻合裝置均不適用，需采用雙側原位乳內動脈旁路移植術或橋血管Y-graft至乳內動脈，亦有術者把橋血管吻合口吻合至無名動脈處。

本研究為單中心回顧性臨床研究，有以下局限性：(1)非隨機對照研究，且樣本量較小，結果可能存在偏倚；(2)為回顧性臨床研究，部分數據未在手術記錄上體現，因此未能比較，比如2組術式近端吻合時間，出血量，是否需補針控制出血等；(3)本研究僅僅比較2組患者近期效果，中遠期效果仍待進一步隨訪。

綜上所述，Hearstring近端吻合裝置可有效應用于升主動脈多發粥樣硬化斑塊的OPCAB患者，替代對升主動脈進行鉗夾，提供一個相對無血的術野。高危患者應用時，近期效果滿意，遠期療效還有待進一步觀察。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。