損傷控制性手術對創傷性肝破裂患者生存及相關應激指標的影響*

俞士剛，田 佳，吳 鐵，樊書榮

肝位于右側隔下和季肋的深面，受到外力撞擊或銳器刺傷時容易出現破裂出血。當肝臟因疾病出現腫大時，在外力撞擊下更容易出現損傷，往往肝破裂后會造成出血性休克。此時，膽汁也會漏入腹腔形成膽汁性腹膜炎和繼發感染[1，2]。有學者報道肝破裂在腹部外傷的占比高達15%，為腹部損傷中常見的一種疾病，且發病后病情復雜、兇險，多伴有多處臟器損傷，具有較高的病死率[3，4]。近年來，腹部損傷發病率呈上升趨勢，肝破裂患者也明顯增多。如何快速控制肝破裂后出血已成為臨床所面臨的一大難題。損傷控制性手術(damage control surgery，DCS)在上世紀80年代被提出，是在簡便手術處理、控制傷情后為爭取搶救時間，待患者生命復蘇后進一步處理的機會，完成二次手術，國外學者已應用于臨床多年[5]，發現采用DCS治療能夠縮短住院時間，改善預后。本研究采用DCS救治創傷性肝破裂(traumatic liver rupture，TLR)患者，獲得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年1月～2020年1月我院收治的創傷性肝破裂患者63例，男48例，女15例；年齡為19～53歲，平均年齡為(40.6±5.1)歲。所有患者均因外傷急診入院，經腹部超聲檢查診斷為肝破裂。排除標準：既往有腹部手術史、傷前存在嚴重的器官功能異常、傷后接受過其他治療、合并惡性腫瘤。按患者入院順序排序，采用隨機數字表法分為A組和B組，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究方案上報至我院醫學倫理委員會，得到批準(批號2016-22號)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均密切監測生命體征，開放2條或以上靜脈通路，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。在A組，施行一期常規手術治療，即一次性剖腹、修復肝臟，止血、控制污染；在B組，行DCS治療，具體實施如下：①早期手術：于腹直肌或右肋下緣切口行剖腹探查。將斷裂的血管結扎、修補，以Pringh手法阻斷第一肝門，控制出血，再使用大網膜填塞或行褥式縫合，處理局部肝裂傷。當處理后創面仍出血者，則用敷料填塞于肝周；②術后復蘇：保護重要臟器，如心、肺、腦、腎等，行體溫、液體復蘇，糾正酸中毒、改善凝血功能、預防性應用抗生素，并在術后嚴密監視72 h，至患者基本生理功能復常后開展確定性手術；③確定性手術：在手術中將早期手術中填塞物取出，再次探查損傷，實施確定性修復、重建肝臟，放置引流管，關閉腹腔。

1.3 指標檢測 采用ELISA法檢測血清皮質醇(cortisol，COR)和C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)水平(北京杰輝博高生物科技有限公司)；采用化學發光法檢測血清腎上腺素(epinephrine，EP)和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(索靈公司)；使用法國Sysmex T22000i全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、部分活化的凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

2 結果

2.1 兩組搶救成功率比較 肝外傷患者CT表現見圖1。A組搶救成功20例(64.5%)，B組搶救成功26例(81.3%，P=0.032)。

圖1 肝外傷患者腹部CT表現①：B組患者術后40 d肝臟恢復情況；②：B組術后6個月肝臟恢復情況

2.2 兩組圍術期相關臨床指標比較 兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組手術時間、術中出血量、體溫復常時間和乳酸清除時間顯著短于或少于A組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術期相關臨床指標比較

2.3 兩組血清應激因子比較 術前，兩組血清應激因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，B組血清COR、CRP、EP和IL-6水平顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清應激因子比較

2.4 兩組凝血功能指標比較 術前，兩組凝血功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，B組PT、TT和APTT水平顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組凝血功能指標比較

2.5 兩組術后并發癥發生率比較 B組術后并發癥發生率顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組術后并發癥發生率(%)比較

3 討論

肝臟是人體重要的代謝器官，受到外力撞擊后較容易出現肝破裂，影響患者生理機能的同時也導致內環境紊亂，即凝血、體溫異常和酸中毒。若治療不及時，則會導致機體出現不可逆的休克，甚至還會危及患者生命[6，7]。傳統的外科手術遵循手術操作原則，操作應盡善盡美，但危重外科患者身體狀態較差，不適當的手術可能會影響患者的生存，故在肝破裂患者的治療方面，臨床醫師應避免因追求手術成功率而影響患者生存率[8-10]。DCS是近年新出現的一種外科急診手術治療方法，目前國外已應用于多種疾病的治療[11-13]。本研究在創傷性肝破裂患者，采用DCS治療策略，并對術后的搶救成功率及血清應激因子和凝血功能指標進行了觀察，為該病的治療提供臨床參考依據。

本研究結果顯示，B組搶救成功率顯著高于A組，提示相對于一期常規手術，對創傷性肝破裂患者行DCS能夠提高搶救成功率。常規的外科手術治療時需在患者生命體征調整平穩后方可開展。當生命體征不穩定時，行復雜手術則會對機體產生負面影響，造成手術失敗，嚴重者甚至會導致患者器官生理功能衰竭，導致患者死亡。DCS分為三個步驟進行，在早期手術中控制出血，在術后復蘇過程中控制感染、維持體內環境的穩定，為后續的確定性手術提供支撐，最后在確定性手術中探查、修復早期手術中未修復的損傷，避免了患者因應急手術產生的負面影響，故搶救成功率得到了提高[14]。適當的應用該理念能夠降低肝臟手術患者病死率，改善患者預后[15]。應用損傷控制性外科手術能夠提高普外科患者生存率[16]。

在圍術期相關指標觀察中發現，B組手術時間、術中出血量、體溫復常時間和血清乳酸清除時間均顯著少于或短于A組，表明采用DCS處理創傷性肝破裂患者能夠縮短手術時間、減少術中出血、促進患者術后恢復。創傷性肝破裂患者傷情復雜，往往會合并多個部位或器官的損傷，較容易出現體溫降低、凝血功能異常、代謝性酸中毒，其中乳酸清除時間越長，患者病死率越高。體溫降低則能夠引發心律失常、凝血因子減少，抑制血小板聚集，引起凝血功能異常[17，18]。而B組上述各項指標均優于A組，可能是DCS在早期手術即對患者行腹部探查，快速對損傷進行了止血，從而控制了傷情、減少了患者術中出血。同時，術后復蘇對患者進行了體溫、液體復蘇，糾正了酸中毒、改善凝血功能，使患者能夠獲得更好的生理狀態，盡快行確定性手術，更好地縮短了手術時間、體溫復常時間和乳酸清除時間。另外，在手術前后血清指標檢測中發現，術后B組血清COR、CRP、EP和IL-6水平顯著低于A組，且B組術后PT、TT和APTT水平顯著低于A組。我們認為應激相關指標降低與DCS快速對患者進行了止血，控制了傷情、減少了患者術中出血密不可分。最后，在術后的并發癥觀察中發現，B組并發癥發生率顯著低于A組，可見DCS治療創傷性肝破裂患者安全、可行。我們認為B組患者術后并發癥發生率低與DCS治療過程中及時控制出血，穩定機體內環境，促進術后快速康復有很大的關系[19，20]。

綜上所述，采用DCS手術處理創傷性肝破裂患者能夠提高搶救成功率，可能與抑制了機體的應激反應、降低了術后并發癥的發生、改善了凝血功能、促進了患者術后康復有關。