十二指腸乳頭旁憩室對ERCP手術治療膽總管結石患者效果的影響*

蔡 創，范若英，李 偉，吳 勝，田宇劍，唐曉明，金 勇，周城臣

內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療膽管結石的一種微創技術，具有手術創傷較小、手術時間較短和療效明確等優點，被廣泛應用于臨床[1]。十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula，PAD)也稱壺腹旁憩室，指的是憩室位于十二指腸乳頭開口四周3 cm內，屬于一種特殊類型的十二指腸憩室[2]。PAD的存在會導致十二指腸乳頭正常解剖結構發生改變，進而增加ERCP手術風險和困難程度[3]。另外，由于膽結石的形成與膽汁成分改變有關，而PAD的存在可能對膽管造成壓迫，致使膽液引流不通暢，且合并炎癥時還會影響乳頭括約肌的功能，改變導管內壓力，最終加速膽總管結石的形成[4]。有研究[5]指出，PAD是影響ERCP術后膽總管結石復發的獨立危險因素。本研究采用ERCP治療膽總管結石合并PAD患者，分析了PAD對ERCP手術治療膽總管結石效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2019年12月在江蘇無錫聯勤保障部隊第904醫院消化內科接受ERCP診治的膽總管結石患者275例，男性142例，女性133例；年齡為18～79歲，平均年齡為58.9±8.8歲。符合2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組制定的《肝膽管結石病診斷治療指南》的診斷標準[6]。納入標準：(1)首次進行ERCP手術治療；(2)具有ERCP手術指征；(3)無ERCP手術禁忌證。排除標準：(1)合并肝內膽管結石；(2)消化道出血或感染；(3)凝血功能障礙；(4)膽管系統腫瘤。本組存在PAD患者101例，無憩室174例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。將憩室分為Ⅰ型：乳頭位于憩室內(憩室內乳頭)；Ⅱ型：乳頭位于憩室邊緣；Ⅲ型：乳頭位于憩室外且距離憩室3 cm內。本研究將Ⅱ型和Ⅲ型納入非憩室內乳頭組。患者及其家屬簽署知情同意書，本研究通過我院醫學倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 ERCP手術方法 行超聲、CT、心電圖、血常規等檢查。術前禁食12 h，術前20 min給予達克羅寧膠漿10 ml口服，建立靜脈通道。患者取俯臥位，取十二指腸鏡常規進鏡，于內鏡下觀察十二指腸乳頭形態，確認有無PAD，并觀察乳頭形態、開口、大小及其與憩室的位置關系。使用切開刀(日本奧林巴斯醫療株式會社，型號KD-2L-1)切開，在導絲引導下插管，必要時采用雙導絲法或超滑導絲引導。在插管成功后，在X線透視下進一步確認導絲方向。向膽管內注入造影劑造影，觀察結石數量、大小、膽管是否狹窄，再觀察憩室對乳頭切開的影響。采用乳頭括約肌小切開和球囊擴張術碎石和取石。根據取石情況，決定放置鼻膽管引流裝置或者膽管支架。術后，予以抑制胰酶分泌、止血、抗感染等對癥治療。復查彩超，明確有無結石殘留。

2 結果

2.1 憩室組和非憩室組插管和取石成功率比較 兩組插管成功和取石成功率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組插管和取石成功率(%)比較

2.2 憩室組和非憩室組術后并發癥發生率比較 兩組術后并發癥發生率無統計學差異(P>0.05，表3)。針對術后出現的高淀粉酶血癥，應用奧曲肽抑制胰液分泌；對于急性胰腺炎患者，予以禁食水及制酸和抑制胰酶分泌等治療后一周左右，全部恢復；對于腸內出血患者，給予止血處理，血止。兩組均無膽道穿孔或膽管炎發生。

表3 兩組術后并發癥發生率(%)比較

2.3 憩室內乳頭組與非憩室內乳頭組插管和取石成功率比較 憩室內乳頭組插管成功率和取石成功率均顯著低于非憩室內乳頭組(P<0.05，表4)。

表4 憩室內乳頭組與非憩室內乳頭組插管和取石成功率(%)比較

2.4 憩室內乳頭組與非憩室內乳頭組術后并發癥發生率比較 術后，憩室內乳頭組與非憩室內乳頭組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表5)。

表5 憩室內乳頭組與非憩室內乳頭組術后并發癥發生率(%)比較

3 討論

PAD指的是由于先天性發育不良致使十二指腸局部肌層缺陷，使得十二指腸腸壁局限性往外呈袋狀凸起的一種疾病，大約占十二指腸憩室的70%～75%[7]。高齡、Oddi’s括約肌功能障礙、十二指腸內壓力升高等因素均參與了PAD的發生[8]。據報道[9]，PAD患病率為9%～32.8%。膽總管結石作為常見的消化道疾病，其患病率隨年齡增長而升高，我國膽結石患病率為8%～13%。研究[10]顯示，大約有56.3%～85.0%膽總管結石患者合并PAD，且隨著PAD直徑增加，可直接或間接壓迫膽、胰管，導致膽汁和胰液瘀滯，促進膽總管結石的形成。

順利插管是ERCP手術成功的關鍵。文獻[11]報道稱，對PAD患者膽管插管困難，其插管失敗率明顯高于非PAD患者。另外，PAD還會延長ERCP手術操作時間，增加插管難度，尤其是憩室內乳頭，是影響插管困難的獨立危險因素。但也有文獻[12]報道認為，PAD的存在并不會對插管造成影響。本研究結果顯示，在275例患者中，插管成功率為97.1%，其中憩室組與非憩室組插管成功率分別為95.1%和98.4%，取石成功率分別為91.1%和92.0%，術后并發癥發生率為19.8%和19.0%，差異均無統計學意義，表明PAD的存在并不會對ERCP手術效果造成明顯的影響，也不會影響并發癥的發生。具體來說，雖然PAD的存在增加了ERCP插管難度，但其對ERCP插管產生的影響是相對的，如若操作者具備豐富的手術經驗，能夠仔細辨別十二指腸乳頭與憩室的關系，進而正確判斷膽總管末端走向，最終采取合理的插管技術，就可以相對減少PAD對ERCP插管的影響[13,14]。插管失敗的原因包括乳頭開口、憩室內乳頭無法探及、乳頭水腫導致開口狹窄等，但隨著操作者經驗的不斷積累和新技術的不斷開發應用，PAD的存在可能不再是成功插管的阻礙。然而，在臨床實踐中，有研究[15]指出，PAD對ERCP插管的影響與憩室的特點有關。本研究通過對不同類型的PAD進行分析發現，在憩室內乳頭組插管成功率為86.5%，取石成功率為81.1%，均顯著低于非憩室內乳頭組的100.0%和96.9%，表明憩室內乳頭可明顯降低插管成功率和取石成功率。文獻[16]報道也表明，在PAD患者尤其是憩室內乳頭患者，ERCP治療后更容易出現膽總管結石復發。Ⅰ型憩室將乳頭包繞，其乳頭位于憩室內，相比于Ⅱ型和Ⅲ型憩室，可能導致操作者無法探及乳頭開口，同時憩室內伴有食物殘渣，會導致視野模糊，難以預測膽總管方向，進而增加插管難度。另外，相比于非憩室內乳頭，憩室內乳頭可能承受更大的腔內壓力，感染概率更高，因此膽道內膽汁受阻可能性更大，最終導致結石的形成[17]。距離較遠的憩室與乳頭的位置關系相對獨立，使得憩室對乳頭造成的影響較小[18]。故針對憩室內乳頭患者，可以采用一通道內雙器械法、反向導絲法輔助插管，以提高插管成功率。但憩室內乳頭組和非憩室內乳頭組患者術后并發癥發生率分別為24.3%和17.2%，無顯著性差異。文獻[19]研究卻認為，PAD的存在與ERCP插管術后并發癥發生率有關，可增加術后出血、胰腺炎以及膽道穿孔發生率，與插管技術無關。考慮存在這些差異可能與以下原因有關，第一，手術操作技術的改進，以緩慢速度進行中小切開為主，切開方向隨著膽總管十二指腸壁方向不斷調整，進而減少了PAD對ERCP插管的影響；第二，采用的乳頭括約肌小切開和球囊擴張術取石術式是一種安全、有效的治療膽總管結石合并PAD的手段，對于PAD患者甚至憩室內乳頭患者可取得較高的一次性取石成功率；第三，未追求一次成功取石，在不能一次取石的情況下，選擇置入支架，進行再次取石[20]。因此，ERCP手術對于膽總管結石合并PAD患者仍然是安全有效的。但本研究還存在一些局限性，觀察為單中心研究，后續有待進行多中心研究。本研究未分析PAD或PAD類型是否與膽總管結石數量和大小有關。另外，本研究對插管難易程度的評估僅依靠插管成功與否，未具體到插管手術時間等具體量化指標，有待深入研究以提高臨床指導價值。

綜上所述，PAD會對ERCP手術治療膽總管結石患者的效果有一定的影響，尤其是憩室內乳頭會增加插管難度，降低取石成功率，但憩室內乳頭對術后并發癥無明顯影響，對于膽總管結石合并PAD患者，ERCP仍然是安全有效的治療手段。膽總管結石患者病情復雜，合并膽囊結石和/或肝內膽管結石的可能性均很大。合并存在的全身性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥和高血壓等都將影響手術方法的選擇。這些都需要認真控制。