血清H-FABP、腎阻力指數與膿毒癥患者并發急性腎損傷的關系

王麗姝，劉厚強，吳文法，賴旭東

1 廣州市紅十字會醫院急救醫學科，廣州510000；2 廣州市紅十字會醫院重癥醫學科；3 廣州市紅十字會醫院全科醫學科；4 廣州市紅十字會醫院感染科

膿毒癥是感染引起宿主反應失調，導致危及生命的器官功能損害的一種臨床綜合征。全球每年膿毒癥患者數超過1 900萬［1］。急性腎損傷（AKI）是其常見器官功能障礙之一，研究表明，合并AKI的膿毒癥患者病死率可增加6～8 倍［2］，嚴重威脅患者生命安全，因此有必要早期預測。目前臨床主要通過血肌酐（SCr）診斷AKI，但SCr 易受性別、年齡、營養狀況、肌肉代謝、藥物等因素的影響，因此對早期AKI診斷存在不足［3］。腎臟血流灌注不足可引起AKI，因此腎臟血流狀態有助于評估AKI。腎臟超聲檢查是一種無創檢查方法，其監測的腎阻力指數（RRI）可在一定程度上反映腎臟動脈血流變化［4］，因此可以作為AKI 診斷方法。心型脂肪酸結合蛋白（HFABP）為新型心臟特異性小胞質蛋白，腎臟為其主要排泄器官，當腎臟排泄不足時H-FABP 排泄降低，血循環中H-FABP 表達增加［5］。目前尚不明確血清H-FABP 聯合RRI 對膿毒癥患者并發AKI 的預測效能，基于此進行本研究，以期尋找早期診斷AKI更好的指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 12 月～2020 年 12 月我院收治的197 例膿毒癥患者，其中男128 例、女69例；年齡42～83（66.10 ± 8.62）歲，≥60 歲者143 例；BMI 19～27 kg/m2，中位數24 kg/m2；基礎疾病：高血壓109 例、糖尿病50 例、冠心病62 例、肺部疾病34例；感染部位：膽道 13 例、泌尿系 18 例、腹腔 65 例、肺部85例、其他16例。納入標準：符合《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識》［6］膿毒癥診斷標準；年齡≥18 歲；臨床資料完整；具備正常溝通、交流能力；患者及家屬均知情同意。排除標準：有吸煙、酗酒史；慢性腎臟病；原發/繼發性肺動脈高壓；腹腔內高壓綜合征；持續心律不齊；妊娠及哺乳期婦女；懷疑或者明確腎實質損傷、腎動脈狹窄；合并惡性腫瘤；血液系統疾病；呼吸衰竭、心力衰竭。根據《全球腎臟病預后組織急性腎損傷臨床實踐指南（2012）》［3］將患者分為 AKI 組（n=81，存在AKI）和非AKI 組（n=116，不存在AKI）。本研究經倫理委員會批準。

1.2 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、基礎疾病、感染部位、心率、機械通氣時間、入院后24 h內收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP，采用彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動圖測定）、中心靜脈壓（CVP，采用多功能監護儀測定）、急性生理和慢性健康評估Ⅱ（APACHE Ⅱ，分值0～71 分，得分越高病情越嚴重）、膿毒癥相關序貫器官衰竭評估（SOFA，分值0～44 分，得分越高病情越嚴重）。

1.3 實驗室指標檢測 患者入選后24 h 內采集5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心 10 min（半徑 8 cm），采用全自動生化分析儀測定SCr、血尿素氮（BUN）、血乳酸（BLA），采用酶聯吸附法測定降鈣素原（PCT）、H-FABP。試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供。

1.4 RRI監測 患者入院后24 h內，血流動力學相對穩定后（無需快速擴容及不增加強心藥物或血管加壓藥物劑量情況下，連續6 h 以上MAP≥65 mmHg），使用彩色多普勒超聲診斷儀，參照PLATT［7］方法進行腎臟超聲檢查。常規測量右腎，若不能進行則常規測量左腎，測量弓狀動脈或葉間動脈，計算RRI。RRI=（收縮期峰值流速－舒張期末流速）/收縮期峰值流速。連續測量3次，取平均值。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗；正態分布且方差齊計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；偏態分布或方差不齊計量資料以M（QL，QU）表示，兩組間比較采用Z檢驗；采用多因素Logistics 回歸分析膿毒癥并發AKI 影響因素；采用ROC 曲線分析指標對膿毒癥并發AKI 的預測價值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清 H-FABP 水平和 RRI 比較 AKI 組血清H-FABP 水平和 RRI 高于非 AKI 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清H-FABP水平和RRI比較［M（QL，QU）］

2.2 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、BMI、基礎疾病、感染部位、心率、機械通氣時間、SBP、DBP、MAP、APACHEⅡ評分、SOFA 評分比較差異無統計學意義；AKI 組 CVP 及血清 SCr、BUN、BLA、PCT 水平高于非AKI組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.3 膿毒癥并發AKI影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以 CVP、SCr、BUN、BLA、PCT、H-FABP、RRI 為自變量，是否并發AKI 為因變量（是=1，否=0），多因素 Logistic 回歸分析顯示，CVP、SCr、BLA、PCT、H-FABP、RRI為膿毒癥并發AKI獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 膿毒癥并發AKI影響因素的多因素Logistics回歸分析

2.4 血清H-FABP 水平和RRI 對膿毒癥并發AKI的預測價值 ROC 曲線顯示，H-FABP+RRI 預測膿毒癥并發 AKI 的AUC大于 H-FABP、RRI（Z分別為2.963、3.722，P均＜0.01），敏感度和特異度也高于H-FABP、RRI。見表4。

表4 血清H-FABP水平和RRI對膿毒癥并發AKI的預測價值

3 討論

AKI是膿毒癥發展過程中最常見和嚴重的并發癥之一，其進展快、病情重、病死率高，病死率可達49.44%［8］，雖然近年來隨著支持治療、腎臟替代治療、改善腎臟灌注、抗炎治療等治療手段不斷提升，但膿毒癥并發AKI 患者病死率仍然很高，因此尋找可早期預測并發AKI的生物標志物尤為重要。

圖1 血清H-FABP水平和RRI預測膿毒癥并發AKI的ROC曲線

床旁彩色多普勒超聲技術具有便捷、無創、安全、動態、可重復等優勢，通過超聲測量弓狀動脈或腎臟葉間動脈舒張期未流速與收縮期峰值流速，計算得出的RRI 廣泛用于ICU 患者腎功能評估。研究顯示，RRI 可用于AKI 早期診斷，并與患者預后密切相關，即便使用血管加壓藥物時，RRI 仍然對診斷 AKI 具有良好的能效［9-10］。LEROLLE 等［11］在應 用 多 巴 胺 8 μg/（kg·min）或 去 甲 腎 上 腺 素0.6 μg/（kg·min）的情況下，發現 RRI 預測 AKI 發生的敏感度和特異度分別為78%、77%。一項薈萃分析顯示，RRI 升高為ICU 患者持續AKI 預測指標［12］。本研究結果顯示，AKI 組 RRI 升高，排除其他因素后仍然是預測AKI 發生獨立危險因素，且ROC 曲線顯示，預測膿毒癥并發AKI 的敏感度和特異度分別為71.60%、61.21%，稍低于LEROLLE等［11］研究結果，這可能與選擇病例有關。盡管RRI對膿毒癥并發AKI 具有一定預測價值，但其預測效能并不高，AUC僅為0.744，考慮與以下幾點有關：①通過超聲測量的RRI 與實際腎血管阻力的關聯性不夠，研究表明，當腎血管阻力出現較大變化時，RRI 變化卻很小［13］。②動脈硬化程度為 RRI 主要決定因素之一，隨著動脈硬化程度增加，RRI 與腎血管阻力間的關系降低［14］。本研究入選患者年齡為 42～83 歲，72.59%（143/197）患者年齡≥60 歲，且患高血壓比例為55.33%（109/197），高齡和高血壓均為動脈硬化危險因素，因此會影響本研究RRI結果。③腹腔內壓、腎間質壓力增加會降低腎血管順應性，增加RRI［15］。基于此筆者認為單獨應用RRI 診斷受到的影響因素眾多，還需聯合其他指標消除影響。

FABP 是一種相對分子質量為15 kDa 的多源性小分子蛋白質，廣泛分布于哺乳動物心、腦、骨骼肌、脂肪、肝、小腸等多種細胞中，可結合脂肪酸調節細胞內代謝功能［16］。H-FABP 為 FABP 一種亞型，主要分布于心肌細胞胞質內，心肌受損后1～3 h H-FABP 可大量釋放，于8 h 后達峰值，幾乎不受其他組織影響，相比心肌肌鈣蛋白T 等心肌損傷標志物，其心臟特異性更高［17］。目前尚不完全明確膿毒癥并發AKI機制，既往研究認為，與炎癥反應引起腎小管壞死和腎小球濾過率下降有關［18］。但新近研究表明，膿毒癥并發AKI與血管舒張有關，動物模型顯示，腎血管擴張和血流量增加為膿毒癥引起腎衰竭主要原因［19］。心臟為膿毒癥器官損傷中最早損傷器官，通過對早期濃度并發AKI患者研究發現，心臟功能不全引起心輸出量減少，增加腎臟后負荷，損傷腎臟功能［20］。同時血液中H-FABP 主要由腎臟排泄，隨著腎小球濾過率降低，血液中H-FABP 表達也會快速升高，因此筆者推測，H-FABP 不僅能判斷心功能不全，還有助于判斷AKI。結果顯示，AKI 組血清H-FABP 表達升高，為AKI 發生獨立危險因素，預測膿毒癥并發AKI的敏感度和特異度分別為67.90%、80.17%，提示H-FABP 可以成為膿毒癥并發AKI 有效預測指標。

本研究ROC 曲線顯示，H-FABP+RRI 預測膿毒癥并發AKI的AUC、敏感度、特異度均高于H-FABP、RRI 單獨預測，說明聯合檢測能提升膿毒癥并發AKI預測效能。

本研究結果還顯示，除 SCr、H-FABP、RRI 外，CVP、BLA、PCT 也是膿毒癥并發 AKI 獨立危險因素，分析如下：①CVP 為臨床常用重癥患者血流動力學監測指標，CVP 升高會阻礙靜脈回流至心臟，干擾微循環，導致組織淤血和器官功能衰竭，因此在腎臟方面，CVP 升高會增加腎臟后負荷，降低腎血流，引起 AKI［21］。②BLA 在血液中水平與腎臟代謝率密切相關，PCT 在嚴重感染和器官功能衰竭時可顯著升高，因此推測BLA 和PCT 能反映AKI 嚴重程度。

綜上所述，膿毒癥并發AKI 患者血清H-FABP水平和RRI 升高，為并發AKI 獨立危險因素，H-FABP 聯合RRI 可提升預測膿毒癥并發AKI 的效能。