恢復期新冠肺炎肺部影像學改變及傳染性隨訪觀察分析

李喬 張亞 莊亞蕾 韓明鋒

【摘要】目的：了解新型冠狀病毒感染的肺炎恢復期患者肺部影像學改變及傳染性情況。方法：回顧性分析 2020 年1月末至 2020 年 3月在阜陽市第二人民醫院住院診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30 例，對患者4次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）肺部CT檢查予以評分;觀察患者4次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況;觀察出院時、出院2周、出院4周，Cov-IgM/IgG抗體檢查結果，并對以上數據進行分析。結果：恢復期新型冠狀病毒肺炎患者肺部出現肺纖維化的傾向，所有患者出院后核酸檢查4周內均未出現陽性結果，93.33%患者出院4周后IgG抗體陽性。結論：對新冠肺炎患者盡早肺纖維化進行康復治療，提高肺功能，進一步對恢復期患者進行核酸、抗體進行檢測，密切觀察患者癥狀體征，為以后進一步研究奠定基礎。

【關鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;肺部CT;呼吸道分泌物核酸;Cov-IgM/IgG抗體

課題來源：阜陽市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控應急科研攻關項目（項目編號：FK20202819）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病。因其傳染性較強，國家衛健委雖將新型冠狀病毒感染的肺炎納入傳染病防治法規定的乙類傳染病，但按照甲類傳染病的預防、控制措施，雖然目前全球對其治療沒有特效的藥物，但是通過全國各界共同努力，我國國內的疫情得到了有效的控制，但是國外疫情不容樂觀，該病毒為新型病毒，患者出院后恢復期肺部影像學改變及病毒清除情況以及是否存在復發亦不清楚，本課題通過對出院的新冠病毒患者進行隨訪觀察，觀察新冠肺炎患者恢復期肺部影像學改變及傳染性情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：

回顧性分析 2020 年1月末至2020年3月在阜陽市第二人民醫院住院臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎的患者30例，其中男性患者15 例， 女性患者15例，年齡在6-70歲之間，平均年齡為（33.97±13.83）歲，中位數年齡為32歲。所有觀察患者均符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第七版）》診斷和出院標準的患者。

1.2方法：

將該30例患者進行出院后第2周、第4周進行觀察和隨訪，（1）觀察所有患者肺部CT檢查情況，并將患者四次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）肺部CT予以分析評分，具體評分方法：肺部CT評分標準：0分：無異常表現。1分：少許鈣化;肺大泡;實性小結節;2分：廣泛肺氣腫;肺纖維化;肺惡性腫瘤;心臟增大，冠脈斑塊;3分：多發小結節;沿支氣管血管束分布的小斑片灶;上葉尖后段或下葉背段胸膜下區多發結節、斑片灶，呈多葉段、多形態特征;樹芽征;4分：中心實變周圍磨玻璃密度影;單發或多發小斑片影或磨玻璃結節影，形態各異;單發葉段實變;5分：雙肺胸膜下區多發斑片狀磨玻璃密度影，邊界清楚;可短期（48h內）演變成大片實變或者逐漸吸收、纖維化，伴有肺結構變形，牽拉性支氣管擴張。（2）觀察患者呼吸道分泌物核酸（2019-nCoV）檢查情況，記錄4 次（入院時、出院時、出院2周、出院4周）核酸檢查結果（陰性、陽性）;（3）觀察患者Cov-IgM/IgG抗體檢查結果，記錄3次（出院時、出院2周、出院4周）抗體檢查結果（陰性、陽性）。并對以上數據進行分析。

1.3統計學方法：

本研究所設數據使用SPSS20. 0 軟件進行統計學分析。年齡用中位值及均值表示，CT積分以（`X±s）表示，其余采用頻數及百分率表示。

2. 結果：

見下表。

3.討論：

新型冠狀病毒主要是通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，COVID-19其主要侵犯呼吸系統，同時也對肝臟、消化道、胰腺、心臟等全身其他臟器造成損傷。通過肺部CT發現病灶主要累及雙肺，表現在單肺或雙肺多發斑片狀、片狀磨玻璃影，磨玻璃影。 黃潞等研究發現重型及危重型 COVID-19 患者胸部 CT 主要表現為雙肺肺段和（或）肺葉分布的多發斑片狀混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常彌漫分布于整個肺葉。詹曦等研究發現急性期時患者肺部CT多表現為類似于機化性肺炎樣改變，具體表現為多葉多段的磨玻璃影、斑片實變影，重癥患者肺部CT部分病變可見彌漫的磨玻璃影。通過對COVID-19死亡患者尸體進行病理檢查提示彌漫性肺泡損傷。研究發現痊愈期可見網格影和牽拉性支氣管擴張，即肺纖維化改變，部分患者表現為UIP樣改變，部分患者可見沿支氣管血管束分布的斑片實變影，胸膜不受累，即非特異性間質性肺炎樣改變。通過分析這30例患者我們發現此次 COVID-19 患者胸部 CT 影像多部分呈現小斑片影、磨玻璃，到后期逐步出現肺部浸潤影、肺間質改變等肺實質纖維化的病理表現，影響肺功能，本次研究發現患者出院后、出院2周、出院4周，肺部纖維化傾向就有出現，從而影響患者肺功能，導致患者預后及生活質量受到影響。由于新冠肺炎是一個全新的疾病，盡管我國疫情得到了有效的控制，但我們對其疾病的預后還不是很清楚，尤其對于其炎癥肺纖維化的病理生理轉歸方面更是缺乏經驗，新冠病毒作為SARS病毒的同科，觀察發現SARS病毒感染康復患者出院后肺纖維化發生率 39 .29%，9 個月后肺纖維化發生率34 .92%; 12個月后肺纖維化發生率 37.84%。而新冠病毒導致的肺炎病程較SARS高，肺纖維化的發生風險會增加。對于肺纖維化治療而言，通過有效終止病因、早期進行干預治療，纖維化逆轉可能性較大。通過中醫和現代西醫學結合方法進行康復治療具有積極地意義。

在COVID-19的診斷符合以下三項中之一就可以明確診斷：①實時熒光定量PCR檢測病毒核酸陽性。②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。當前診斷COVID-19的金標準是檢測呼吸道樣品中的病毒RNA。但是，核酸擴增技術的靈敏度小于100%。假陰性可能會發生，特別是在使用鼻咽拭子時，因為采樣困難，病毒載量低的患者（尤其是在第8天或更晚出現的患者）和輕度病例中也可能出現假陰性。邱世香等研究發現患者首次核酸檢測結果陽性率僅為77.78%。通過分析本次數據核酸首次核酸陽性率63.33%，這些病例是通過肺部CT及IgM和IgG抗體等診斷進行確診的。因此對于高度懷疑的的病人，我們通過臨床診斷進行防控對減少疾控擴散具有較高的價值。對于核酸何時轉陰，學者研究[20]顯示普通型COVID-19患者的新型冠狀病毒核酸轉陰時間（10.34±4.57）天，危重癥COVID-19患者新型冠狀病毒核酸陰時間均≥12d。本次觀察的30例患者符合這一數據，同時這30例患者在出院時、出院2周、出院4周進行核酸檢測，結果均為陰性，均未出現復陽現象。

COVID-19核酸檢測結果受到早期試劑盒質量參差不齊、實驗室檢測條件、檢測人員素質和樣本采集及運輸等因素影響，但人體在感染病原體后，免疫系統受到激發會產生針對病原體抗原的特異性抗體，因此檢測患者血液中的特異性抗體也是一種常用的病原體快速診斷方法。 抗體檢測作為一種輔助的實驗室診斷工具，尤其臨床上高度斷疑似COVID-19的患者，這些患者的雖然核酸檢測結果為非陽性，但是臨床表現符合陽性患者的表現，這時候抗體的檢測具有積極地意義。IgM和IgG的陽性檢測抗體特異于COVID-19也被認為是用于確認COVID-19感染確定性證據。研究表明在感染的早期（從第0天到第3天）無法檢測到抗COVID-19特異性IgG和IgM抗體，從第4天起可檢測到抗COVID-19特異性IgM抗體，IgM抗體滴度隨時間增加，第20天左右達到最高值，然后逐步開始下降，IgM抗體檢查的陽性率僅為60%，發病后4周抗體水平顯著下降，IgM抗體反應在疾病的第3周開始下降，而IgG抗體反應持續存在并在COVID-19患者中得以維持。由于疫情的突發性，本次觀察數據患者入院時均未行IgM/IgG抗體檢測，通過觀察發現患者出院4周后IgM抗體陽性率16.67%，IgG抗體檢查結果陽性率為93.33%。本次研究數據同時發現一例患者出院時 IgG抗體陽性，出院2周及出院4周后隨訪IgG抗體均為陰性，這例病人對COVID-19患者是否終身免疫提出疑問，由于觀察時間及標本有限，不能進一步說明。

總結：通過對阜陽市住院患者30例新型冠狀病毒感染的肺炎患者恢復期相關數據分析，我們對患者肺部CT逐步的變化、對患者出院4周內后核酸及抗體檢查有了初步了解，由于本次觀察標本僅30例，觀察時間較短僅出院后4周，有些數據還要進一步觀察研究，在以后的研究中我們要進一步擴大觀察標本，延長觀測時間，加強對患者肺纖維化逆轉進行干預和治療研究。對患者加強隨訪，密切觀察患者恢復期的癥狀、體征，進一步對恢復期患者進行核酸、抗體進行檢測，了解遠期情況。同時加強中醫藥在恢復期患者的后期治療的研究，減少新型冠狀病毒致殘率，提高患者生活質量的研究。

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作者簡介：李喬（1967.12-），男，漢族，安徽省界首市，碩士，研究方向：呼吸與危重癥醫學。