健康教育對乙肝病毒攜帶孕婦保健知曉率影響

趙秋容

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國目前較為重要的公共衛生問題質疑，家庭聚集性十分顯著。乙型肝炎病毒母嬰傳播是我國慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因。雖然我國一直在大力推行乙肝疫苗接種工作，但仍有大量乙肝病例新生兒出生，其主要原因就是因為乙型肝炎母嬰垂直傳播，所以做好乙肝病毒攜帶孕婦的健康教育，使其對相關知識有正確的了解，是預防乙肝母嬰傳播控制慢性乙肝的關鍵，也才能更好地保護新生兒。

一、確定不同階段健康教育的重點和要點

首先了解HBV感染的臨床診斷標準和傳播途徑：孕婦HBsAg陽性，診斷為HBV感染;1）慢性乙肝病毒感染，即HBsAg陽性持續>6個月，肝功能正常，既往稱慢性HBV攜帶。2）慢性乙肝;即HBsAg陽性，肝功能異常且排除其他原因。慢性乙肝病毒感染和慢性乙肝為動態性疾病，慢性乙肝病毒感染者出現肝功能異常時，即使無臨床表現，也已轉為慢性乙肝。因此慢性乙肝病毒感染者每6-12個月需要復查病毒學指標、肝功能、AFP和肝臟B超。乙肝的傳播途徑包括：母嬰垂直傳播、產時及產后傳播、輸血及血液制品傳播、注射和密切接觸傳播。

1、孕前處理：感染乙肝的生育期婦女應在妊娠前行肝功能、血清HBV DNA檢測以及肝臟超聲檢查。患者最佳的受孕時機是肝功能正常，血清HBV DNA低水平，肝臟超聲無特殊改變。肝功能異常，治療后正常，停藥后6個月可考慮妊娠;

2、妊娠期處理;輕癥急性肝炎，經積極治療后好轉可繼續妊娠。慢性活動性肝炎者妊娠后可加重，對母兒危害較大。治療效果不好應考慮終止妊娠。治療主要采用保肝、對癥、支持療法。慢性乙肝病毒感染婦女妊娠后，必須定期復查肝功能，尤其妊娠早期和妊娠晚期。首次檢測肝功能正常者，無肝炎癥狀時，每2-3個月復查1次。如丙氨酸轉氨酶（ALT）水平升高但不超過正常值2倍（小于100U/L）無癥狀、無膽紅素升高，無需治療，但需休息，間隔1-2周復查。如丙氨酸轉氨酶（ALT）水平升高，超過正常值2倍（≥100U/L）但無膽紅素升高，無癥狀者，無需治療，但需休息，間隔3-5天復查。如丙氨酸轉氨酶（ALT）水平升高，超過正常值2倍（≥100U/L），且有肝炎癥狀或膽紅素升高，需請感染科或肝病科醫師會診。必要時（>400U/L）住院治療;絕大多數HBsAg陽性孕婦肝功異常程度較輕，經休息等保守治療后好轉或完全恢復。如保守治療后肝功能繼續加重，或出現明顯臨床表現，應考慮使用抗病毒治療。首選替諾福韋酯，以預防由妊娠誘發的重型肝炎。孕晚期HBV攜帶孕婦不應該使用HBIG，因為無效。

3、分娩期處理：分娩方式：1、）非重型肝炎可陰道分娩，分娩前數日肌注維生素K1，每日20-40mg.準備好新鮮血液。防止滯產，宮口開全后可行胎吸助產，縮短第二產程。防止產道損傷和胎盤殘留。胎肩娩出后立即使用縮宮素預防產后出血。2、）行剖宮產術分娩不能減少母嬰傳播;盡管由研究提出，對高病毒水平孕婦選擇性剖宮產能減少母嬰傳播，但更多研究顯示，行剖宮產術分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統計學意義。說明行剖宮產術并不能降低HBV母嬰傳播率。因此，不推薦以預防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產術。

4、新生兒處理：孕婦HBsAg陽性，分娩過程中其新生兒已經暴露于病毒，出生后必須盡快注射HBIG和乙肝疫苗，這是預防母嬰傳播的關鍵。HBIG的有效成分是抗-HBs，注射后15-30分后即開始發揮作用，我國對HBsAg陽性孕婦新生兒提供1針免費的HBIG（100IU）。

二、如何預防孕婦HBsAg陰性而家庭其他成員HBsAg陽性的子代預防;

孕婦HBsAg陰性，但新生兒父親或祖輩孕婦HBsAg陽性，因照料新生兒而密切接觸時，需注意預防HBV傳播。如果孕婦抗-HBs陽性，新生兒出生時就有免疫力，無需處理，正常接種乙肝疫苗即可;如果孕婦抗-HBs陰性，大部分新生兒在接種第2針乙肝疫苗后1周左右才產生抗體，在此之前對HBV易感，如果家庭成員HBsAg陽性，尤其是HBeAg陽性者，注意與新生兒不要密切接觸。如果HBsAg陽性，尤其HBeAg也是陽性者必需與新生兒（如照料），新生兒最好注射1針HBIG。三、鼓勵HBV感染孕婦的新生兒母乳喂養;

雖然HBsAg陽性孕婦的乳汁存在病毒，但母乳喂養不增加額外的HBV母嬰傳播風險，這與新生兒出生后立即免疫預防有關，無論HBsAg陽性還是陰性，都應鼓勵新生兒母乳喂養。新生兒出生后12小時內已經完成免疫接種，具有免疫力，乳頭皸裂或損傷出血、嬰兒口腔潰瘍或舌系帶剪開造成口腔損傷等，均可哺乳。無需檢測乳汁HBV DNA水平。孕婦妊娠期抗病毒預防治療，產后立即停藥這，鼓勵母乳喂養，產后繼續用藥者，藥物可通過入質分泌。雖然藥物說明書建議服藥卡緊不能哺乳，但研究顯示，嬰兒經母乳而吸收的血藥濃度遠遠低于妊娠期服藥者的宮內暴露濃度;因此建議產后短期繼續服藥者（如產后1個月）堅持母乳喂養;不放棄母乳喂養。如果產后需長期堅持服藥者，母乳喂養對嬰幼兒是否產生不良影響的研究資料有限，但結合母乳喂養的益處和嬰兒曾經長期宮內暴露藥物未產生嚴重不良影響，可考慮母乳喂養，同時須密切觀察藥物對嬰兒是否存在不良影響。

四、嬰幼兒隨訪;

HBsAg陰性孕婦的嬰幼兒，正規免疫預防后抗體應答率>97，幾乎不再發生慢性HBV感染，無需檢查乙肝血清學指標。但HBsAg陽性孕婦的嬰幼兒需隨訪乙肝血清學指標，其目的：（1）免疫預防是否成功，有無感染HBV;（2）是否需要重新接種乙肝疫苗。隨訪的適當時間為7-12月齡，即接種第3針乙肝疫苗后1-6個月;如果未隨訪，12月齡后仍需隨訪。妊娠期抗病毒預防治療孕婦的子代，還需要觀察其生長發育情況以及是否存在其他情況。因母體IgG抗體能夠通過胎盤，嬰兒體內的母源性抗-HBc最長可維持2年。但只要嬰兒HBsAg陰性、抗-HBs陽性，就說明沒有感染，而且具有免疫力。確定免疫預防成功、抗-HBs陽性后無需每年隨訪。

五、做好乙肝感染孕產婦及其家屬的心理疏導

1、心里支持：與普通孕產婦相比，攜帶乙肝的孕產婦的更易出現恐懼、憂慮和緊張的情緒。長期存在的負面情緒會導致自主神經功能紊亂，誘發全身痙攣、血壓升高，甚至出現內分泌失調和免疫力降低，最終對胎兒的發育和分娩造成不良影響。乙肝攜帶的孕婦主要存在以下4個心理結構概念：（1）較大的心理壓力，如焦慮、恐懼、自卑和自責等。（2）無法順利執行母親這一角色，母乳喂養中斷，難以順利建立親子依附等。（3）家庭關系影響。（4）母嬰傳播風險讓孕婦十分困惑。所以攜帶乙肝的孕婦不僅需要專業醫療信息的支持，還需要來自家庭和社會的共同支持。醫護人員注意保護孕婦的隱私，做好孕婦及其家屬的心理疏導，保證孕婦處于一個正向的家庭氛圍中，孕期的心理始終處于良好狀態。妊娠期間囑孕婦的丈夫、直系親屬等多多陪伴孕婦，多關心和安慰孕婦，為孕婦提供充分的情感支持，保證孕婦孕期心理狀態良好，從而促進產后康復。

2.產后飲食和生活方式的指導

保證攝入的營養均衡，多食碳水化合物、維生素C、維生素B和優質蛋白，減少脂肪的攝入。碳水化合物是人體的主要能量來源，可以保證肝細胞功能正常，提升關注度解毒能量，蛋白質可以促進肝細胞再生和修復。適當控制熱量以免出現脂肪肝，增加肝臟的負擔。產后避免過度勞累，保持情緒穩定，生活作息規律，保證睡眠充足。