關于手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥入路方式的探討

徐帥

【摘要】 頸椎后縱韌帶骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament of cervical spine，OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發生骨化，從而壓迫脊髓和神經根，產生肢體的感覺和運動障礙以及內臟植物神經功能紊亂的一種疾病。脊髓受壓迫患者應考慮手術減壓，手術可以對神經、脊髓進行減壓，減緩OPLL進展，但也有可能導致硬脊膜撕裂、神經損傷、軸性疼痛及C5神經根麻痹等相關并發癥，手術方式的選擇一直是困擾醫師的難題，不同的手術方式對預后的影響不同。臨床上可采用前路、后路或前后路聯合手術治療該疾病。頸椎前路手術主要針對前方致壓物進行減壓。近年來，治療后縱韌帶骨化的前路手術取得較大進展，頸椎前路椎體次全切除融合術，以及新提出的頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術均有良好的減壓效果。該文就治療后縱韌帶骨化的前路手術治療進展作一綜述。

【關鍵詞】后縱韌帶骨化癥;椎管狹窄;減壓

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是導致頸椎脊髓疾病的常見病因，其首次發現在1969年，后學者Terayama將其正式命名為OPLL。相關統計學研究顯示，該病發病率為1.9%～4.3%，我國約占頸椎病患者的0.54%～0.88%，臨床研究發現，OPLL的發生在于患者由于頸椎骨化灶的不斷生長，患者椎管骨性狹窄和脊髓壓迫的癥狀也呈進行性加重，對患者日常生活和工作造成嚴重影響。手術是目前臨床治療OPLL的主要方法，而手術入路方式的選擇對于手術治療OPLL的療效具有重要影響，目前臨床治療OPLL的入路方式主要以前路入路為主，而前路入路治療OPLL的術式多樣，這不利于基層醫務人員對OPLL的正確認識和治療。

通過前路入路手術治療OPLL，可直接消除病灶對脊髓的壓迫，是目前已知術式中療效最為確切的方式，但經前路入路治療OPLL仍然是一項技術性非常強的操作，需要經驗豐富的術者進行手術。前路頸椎椎體骨化物復合體可控前移融合術（ACAF）是一種經前路入路治療OPLL的創新性術式，在手術過程中將骨化物及頸椎椎體作為一個骨化物復合體（VOC），通過將其整體前移，達到擴大椎管容積，直接減輕脊髓壓力的目的。根據骨化物的厚度決定去除椎體的厚度，目前研究表明，減壓寬度為17.9±1mm幾乎達到了雙側椎體壁，并且要比傳統的ACCF寬度更大。ACAF的優點是它不需要處理硬腦膜與OPLL或骨化硬腦膜的粘連，不對骨化物進行直接切除和去除骨化韌帶，對硬脊膜和脊髓的干擾最小，進而有效減少術中脊髓損傷、術后腦脊液漏、神經癥狀加重等并發癥的發生。VOC的分離是在OPLL的側面進行的。如果OPLL超過VOC的外側或尾側邊界，就需要分離硬腦膜和OPLL。但在這種情況下，硬腦膜與OPLL分離更安全，因為它靠近OPLL的邊界，粘連和壓迫都比較溫和因為骨化物沒有被切除。ACAF術對技術的要求較低，并且易于掌握。

在此之前臨床治療OPLL的前路入路術式主要為頸椎前路椎體次全切減壓融合術（ACCF），在ACCF手術中，直接減壓是通過分段或整塊切除OPLL完成的，其用于椎管內有效矢狀徑較大或縱向長度較小的OPLL患者治療效果尚可，但在治療狹窄度較高或病變節段較長的患者時術后腦脊液漏的并發癥無法避免，特別是當硬腦膜骨化面積較大時，直接切除會導致硬腦膜大面積缺失，術后腦脊液難治性漏。同時手術創傷較大也是現實存在的重要問題，即時術者具有豐富的超聲骨刀或磨鉆經驗，術中發生脊髓神經損傷的風險仍然較高。而與ACCF相比，ACAF可做到長節段（C2～T1）的連續直接減壓，具有較廣的手術減壓范圍，對于長節段病變的OPLL患者也可取得良好的臨床療效。目前的研究有幾個局限性，目前關于ACAF入路治療OPLL的相關研究臨床療效的統計均為短期療效，ACAF的神經功能恢復、并發癥發生、失血量、手術時間不能與其他前路減壓或后路減壓手術直接比較。為了充分調查這些問題，可能需要進行前瞻性、隨機、對照研究。需要長期的隨訪。因此其治療OPLL的長期療效如何仍有待觀察。

基于ACAF治療OPLL的技術層面、遠期療效、適應癥選擇的客觀分析，筆者認為ACAF手術成功的前提在于骨化物復合體的充分游離以及正確開槽。OPLL患者通常具有較長的病史，患者椎間孔區域常伴有明顯靜脈叢增生，同時骨化塊與硬膜多有粘連，因此術中在對骨化物復合體進行前移的過程中可能由于粘連導致患者脊髓神經損傷，而正確的開槽主要通過控制開槽深度、寬度以及方向避免術中出血過多。遠期療效方面，由于ACAF步驟相對復雜，患者后縱韌帶骨化灶范圍、厚度及位置均會對手術操作的安全性造成影響，同時，就目前的相關研究數據而言，關于前移的骨化物是否進一步進展、植骨融合率、尾螺釘而引起內固定松動、前路長節段固定可能導致的吞咽困難等問題均未涉及或涉及較少，因此仍需要進行大樣本量、長時間的隨訪研究。就適應癥而言，高椎管侵占率、多節段連續骨化灶以及寬基底的OPLL患者是否適合ACAF目前尚不明確。

綜上，ACAF作為一種創新性術式，在治療OPLL方面短期療效較好[23]，但其手術步驟較為復雜，在技術層面尚需要更加精準的設計，同時其遠期療效及適應癥尚未完全明確，未來還需要更多的患者和更長的隨訪時間的研究。

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