Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠清宮前預處理方法比較分析

潘佳 馬汝嬋

【摘要】目的：分析Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠清宮前兩種預處理方法的安全性、有效性及患者滿意度。方法：回顧分析鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月42例I 型瘢痕妊娠的治療方案。25例采用藥流聯合清宮術（藥流組）;17例采用子宮動脈栓塞聯合清宮術（介入組）。結果：所有患者均獲得了良好的治療效果，術中出血均在可控范圍內。藥流組1例因清宮時瘢痕部位活動性出血補充行雙側子宮動脈栓塞術。兩組患者的術前評估指標對比，差異有統計學意義（P<0. 05）。兩組患者的瘢痕厚度、術后隨訪指標對比，差異無統計學意義（ P>0. 05）。藥流組住院日更短，出院費用更低，患者滿意度更高。結論：早期診斷的Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠，采用米非司酮配伍米索前列醇作為清宮前預處理方案，可以讓患者更大獲益。

【關鍵詞】剖宮產瘢痕妊娠;預處理;清宮

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎著床于既往剖宮產瘢痕部位的一種異位妊娠 。CSP的發病率為 1∶2216～1∶1800[2]。近些年來，隨著剖宮產手術率的居高不下，同時國家的生育政策也全面放開，CSP的發生率逐年升高。CSP若得不到早發現、早診斷，而盲目地行人工流產術，容易發生難以控制的大出血、子宮破裂、失血性休克等嚴重的后果，嚴重威脅女性生殖健康，甚至危及生命。因此，CSP的早期發現、合理治療引起越來越多的婦產科臨床醫生的重視。本文就本院收治的42例Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠的診斷與治療進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月經腔內三維超聲診斷，必要時聯合磁共振明確診斷為I 型瘢痕妊娠的患者共42例為研究對象。根據清宮前選擇的預處理方案不同，分為兩組：藥流組（25例）、介入組（17例）。

1.2診斷標準 診斷與分型依據中華醫學會2016年制定的專家共識，Ⅰ型CSP的診斷標準：胚胎部分著床在剖宮產瘢痕處部位;孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度變?。?gt;3mm）;CDFI：剖宮產瘢痕處見滋養層低阻血流信號。所有患者均在本院首次治療。

1.3 方法 患者入院后完善常規檢查，如血常規、纖溶功能、肝腎功能、心電圖等，充分評估患者的基本情況，在治療前與患者及家屬詳細溝通兩種治療方案的利弊，根據患者停經天數、術前血β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕厚度及局部血流阻力，以及患者及家屬的意愿等，選擇治療方案，均簽署知情同意書。

藥流組：米非司酮50mg q12h口服×2日，第3日晨序貫予米索前列醇600ug頓服，觀察陰道排出物情況。如果陰道流血量多，或服用米索6小時后仍無組織物排出，則即刻行超聲引導下清宮術;若胚胎組織排出，陰道流血量不多，則予縮宮治療后次日行超聲引導下清宮術。

介入組：由具備放射介入資質的醫師完成選擇性雙側子宮動脈栓塞，術后24-48小時行超聲引導下清宮術。

1.4 觀察指標 觀察兩組研究對象的術前評估指標：包括血β-HCG水平、孕囊直徑、瘢痕厚度、瘢痕處血流阻力;術后隨訪指標：包括組織殘留發生率、血HCG下降至正常的時間;另外包括住院日、出院費用。

1.5 統計分析 所有的數據采用SPSS 22. 0軟件處理。計數資料用（%）表示，計量資料用 （x±s） 表示，組間比較用t 檢驗。P<0. 05，表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本資料比較

基本資料包括：患者年齡、孕次、剖宮產次，對比結果顯示：差異無統計學意義（ P>0. 05） 。見表1。

2.2 兩組患者的術前評估指標比較

兩組患者術前孕囊大小、血HCG水平，差異有統計學意義（P<0. 05）。藥流組術前孕囊較介入組小，且血HCG水平明顯低于介入組，且介入組瘢痕處血流阻力明顯增高者達64.7%，明顯高于藥流組。兩組患者的剖宮產瘢痕厚度，對比結果顯示差異無統計學意義（ P>0. 05） 。見表2。

2.3 兩組患者的治療效果比較

42例Ⅰ型剖宮產瘢痕妊娠均獲得了良好的治療效果，術中出血均在可控范圍內。僅藥流組1例因清宮時瘢痕部位活動性出血，藥物及球囊壓迫效果欠佳，補充行雙側子宮動脈栓塞術，成功治愈。兩組術后1周復查B超均未提示有明顯殘留，術后血HCG下降至正常所需時間對比結果無統計學意義（ P>0. 05），。兩組患者的住院日、住院費用對比，差異有統計學意義（P<0. 05）。見表3。

3 結論

CSP是近些年來才備受關注的特殊類型的異位妊娠，其發病率占既往有剖宮產手術史的異位妊娠的6.1%。CSP的發病機制尚未明確，也沒有特異性臨床表現，臨床尚無統一的治療標準。2016年，我國專家在專家共識中提出了瘢痕妊娠處理的總體原則，即：早診斷、早終止、早清除[1]。Polat等的研究指出，當子宮瘢痕厚度>2mm時，行清宮術是相對安全的。對于生命體征平穩的患者，孕周<8周時，可考慮單純行B超監護下人工流產術，而當孕周≥8周時，則需要考慮在人流前進行相關的預處理，從而可以最大限度地控制患者的出血量，保障患者的生命安全。2007年北京協和醫院的一項統計報道指出：約有76.1% 的CSP患者在未經預處理，直接行人工流產術的治療過程中，可能發生大出血、子宮破裂等難以控制的結局。因此，充分評估、合理選擇預處理方案，聯合B超監護下清宮是治療 CSP 更安全、更有效的方法。

子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）是目前婦產科臨床醫生較為認可的治療CSP相對安全、有效且常用的方法。韓艷等的研究發現，UAE治療CSP的成功率可達 92.50%。它具有治療時間短、出血量少、并發癥發生率低等優勢，但治療費用高、栓塞后疼痛明顯，且有可能對年輕患者的卵巢功能以及子宮內膜產生不可逆的損傷。2013年曾遇到一年輕CSP患者在栓塞治療后1月，子宮內膜剝脫性大量出血后重度宮腔粘連，雙側卵巢萎縮，雖然經過多次宮腔鏡手術，亦未獲得良好的治療效果，從而失去了再生育能力。因此，UAE對生育功能的影響還有待于進一步隨訪評估。

米非序貫應用米索是最為經典的藥物流產方法，能夠得到滿意的終孕效果。本研究顯示，對于早期發現的瘢痕妊娠，術前孕囊直徑在2cm以下、HCG水平在6萬以下以及瘢痕部位血流阻力無明顯增高的患者，米非司酮配伍米索前列醇作為CSP清宮前的預處理方案，能夠取得與UAE相近的治療效果，可以明顯減少清宮術中出血，且術后組織殘留率、血HCG下降至正常的時間無明顯增加，但治療費用明顯降低，患者的心理接受程度及治療滿意度明顯提高。但對于Ⅱ型、Ⅲ型CSP，孕囊過大或瘢痕部位血流豐富的患者應慎重選擇這種預處理方案。

總之，在臨床上，不論是婦產科醫生，還是超聲科醫生，當遇到既往有剖宮產手術史的再次妊娠患者，均應該高度警惕CSP。臨床醫生應當根據CSP分型、妊娠囊的直徑、瘢痕的厚度、瘢痕部位血流阻力以及患者的年齡、生育要求等因素綜合評估，選擇合適的預處理方案。早檢查、早發現、早處理可以讓患者更大獲益。但不論哪種處理方案，CSP患者必須選擇在有血管介入條件的醫院終止妊娠，從而有效保障女性的生殖健康及生命安全。

參考文獻

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[2]Birch PK，Hoffmann E，Rifbjerg LC，et al. Cesarean scar pregnancy： a systematic review of treatment studies[J]. Fertil Steril，2016，105（4）：958-967.

[3]ZHOU X，LI H，FU X. Identifying possible risk factors for cesarean scar pregnancy based on a retrospective study of 291 cases[J].J Obstet Gynaecol Res，2020，46（2）：272-278.

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[7]韓艷，張俊娣，楊露. 子宮動脈栓塞術對剖宮產瘢痕妊娠清宮效果的影響及安全性[J].中國計劃生育和婦產科，2017，9（2）：29-32.

作者簡介：姓名：潘佳 性別女，出生年月：1981.07，省市（籍貫）：江蘇鹽城，學歷：碩士，職稱：副主任醫師，研究方向：病理妊娠，宮頸疾病