ICD-10編碼在病案管理中的應(yīng)用與效果分析

【摘要】目的：針對(duì)病案管理中實(shí)施ICD-10編碼產(chǎn)生的應(yīng)用效果做出分析及研究。方法：選擇2019年1月到2019年12月本院病案管理中的800份病案作為參照組研究對(duì)象，實(shí)施常規(guī)方法。另外選2020年1月到2020年12月本院病案管理中的800份病案作為分析組研究對(duì)象，該組應(yīng)用ICD-10編碼，對(duì)比兩組管理效果。結(jié)果：與參照組相比，分析組病案管理質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生幾率均明顯更低，P<0.05。結(jié)論：將ICD-10編碼應(yīng)用在病案管理工作開(kāi)展中，可以將其管理效果顯著提升，對(duì)降低管理質(zhì)量問(wèn)題帶來(lái)積極意義，適合深入普及與推廣。

【關(guān)鍵詞】ICD-10編碼;病案管理;應(yīng)用效果

病案在臨床中的主要作用為：將患者疾病發(fā)生發(fā)展、入院接受臨床診治的全過(guò)程加以詳細(xì)記錄，其不但能夠有效輔助醫(yī)務(wù)人員將患者既往治療情況以及病情進(jìn)展情況加以了解，同時(shí)還能夠?qū)茖W(xué)探索患者病情發(fā)展規(guī)律提供有效的參考資料。同時(shí)，當(dāng)醫(yī)患發(fā)生糾紛問(wèn)題時(shí)，病案也能夠成為一種重要的法律證據(jù)，因此其在不同方面都具有重要的作用和意義。不過(guò)在實(shí)際工作開(kāi)展中，受多種因素（如醫(yī)務(wù)人員日常工作繁忙）的影響，往往容易造成病案質(zhì)量不佳等問(wèn)題的出現(xiàn)，不但會(huì)對(duì)患者臨床診治工作產(chǎn)生諸多負(fù)面影響，也可造成病案使用價(jià)值的進(jìn)一步下降。針對(duì)這一問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)在日常病案管理工作中將管理手段不斷完善，其中ICD-10編碼主要是從疾病臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、病因、解剖位置等為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)人類各類疾病開(kāi)展分類工作，從而形成一種更加有序的組合，然后通過(guò)編碼的形式將疾病類型進(jìn)行展示。因此通過(guò)ICD-10編碼的使用能夠?qū)⒉“缚茖W(xué)分類，從而促進(jìn)管理質(zhì)量的提升，本文將對(duì)此展開(kāi)進(jìn)一步分析，內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究將1600份病案視為研究對(duì)象，研究起始時(shí)間為2019年1月，研究終止時(shí)間為2020年12月，其中2019年1月到2019年12月共計(jì)800份，涵蓋兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心血管內(nèi)科以及其他科室，其病案數(shù)量分別為250份、220份、130份、110份、90份，該組為參照組。另外在2020年1月到2020年12月同樣共計(jì)800份，涵蓋兒科、婦產(chǎn)科、普外科、心血管內(nèi)科以及其他科室，其病案數(shù)量分別為260份、225份、115份、105份、95份。兩組基本資料在接受比對(duì)分析后顯示為P>0.05，具有可比價(jià)值。

1.2方法

在2019年1月到2019年12月期間，參照組病案管理工作實(shí)施常規(guī)方法，在2020年1月到2020年12月期間，分析組病案管理工作實(shí)施ICD-10編碼管理方法，其內(nèi)容如下：（1）加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作。分批次為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書寫的培訓(xùn)工作，培訓(xùn)期間重點(diǎn)針對(duì)ICD-10編碼重要性、相關(guān)書寫方法、原理等內(nèi)容進(jìn)行講解，確保其病案書寫能力可以得到進(jìn)進(jìn)一步提升。另外針對(duì)本院實(shí)習(xí)人員同樣需要加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)工作，確保病案質(zhì)量問(wèn)題能夠有效降低。（2）加強(qiáng)人員之間的溝通工作。開(kāi)展此項(xiàng)工作內(nèi)容，主要是通過(guò)不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)從業(yè)者以及編碼工作人員之間的交流及溝通而實(shí)現(xiàn)，在此過(guò)程中，編碼工作人員需要將ICD-10編碼重要作用向醫(yī)務(wù)從業(yè)者進(jìn)行普及，并將存在的問(wèn)題及時(shí)提出與改正，降低相同問(wèn)題重復(fù)發(fā)生的幾率。（3）對(duì)病案書寫質(zhì)量意識(shí)不斷強(qiáng)化培養(yǎng)。此部分工作內(nèi)容要求院方需將宣傳工作不斷強(qiáng)化，并重點(diǎn)宣傳病案書寫質(zhì)量的重要性，經(jīng)反復(fù)多次宣傳普及后，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)從業(yè)者的病案書寫質(zhì)量意識(shí)。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病案管理質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生幾率展開(kāi)分析和研究，其內(nèi)容主要涵蓋病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差、病案內(nèi)容填寫錯(cuò)誤以及病名次序填寫不合理。

1.4數(shù)據(jù)處理

本次選用的數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料選用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方法表達(dá)，計(jì)數(shù)資料選用百分比的方法表達(dá)，前者檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，后者檢驗(yàn)方法為卡方檢驗(yàn)，若組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有意義，則用P<0.05代表，相反，若統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)意義，則用P>0.05代表。

2結(jié)果

分析組各項(xiàng)病案管理質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生率相較于參照組顯著更低，P<0.05，如表1所示。

3討論

目前，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)已經(jīng)進(jìn)入到快速發(fā)展階段，病案管理質(zhì)量問(wèn)題開(kāi)始逐漸受到人們的重視，由于病案在臨床中不但能夠提供患者病情發(fā)生發(fā)展的重要依據(jù)，同時(shí)也是法律證據(jù)中非常關(guān)鍵的內(nèi)容，因此需要在日常工作中不斷強(qiáng)化其管理質(zhì)量。但是在實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員的工作較忙，且工作內(nèi)容較為復(fù)雜，所以會(huì)受到多種不同因素的影響而導(dǎo)致病案質(zhì)量不佳等問(wèn)題的出現(xiàn)，對(duì)患者診療工作的開(kāi)展帶來(lái)不利，同時(shí)其應(yīng)用價(jià)值也會(huì)大打折扣。針對(duì)于此，需通過(guò)對(duì)現(xiàn)階段常規(guī)方法下存在的常見(jiàn)問(wèn)題加以分析，并應(yīng)用科學(xué)的管理手段加以改進(jìn)。

常見(jiàn)問(wèn)題分析：第一，在實(shí)施病案管理過(guò)程中，常因病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差而出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，一旦產(chǎn)生，則將會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)患者疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷，使其臨床診斷及治療工作受到影響。第二，受病案內(nèi)容填寫錯(cuò)誤的影響而產(chǎn)生病案質(zhì)量問(wèn)題，其屬于病案質(zhì)量問(wèn)題中較為嚴(yán)重的一種，這一問(wèn)題的出現(xiàn)，則非常容易造成患者病理診斷錯(cuò)誤率進(jìn)一步提升，也會(huì)對(duì)患者出院診斷造成一定的影響。第三，病名次序填寫不合理，患者在入院接受診治后，其病癥往往并不單一，會(huì)出現(xiàn)合并疾病的情況，針對(duì)這一現(xiàn)象，需要將核心重點(diǎn)放在疾病的主次關(guān)系進(jìn)行病案填寫，并按照主要診斷原則按照順序?qū)膊∶Q進(jìn)行填寫。但是實(shí)際工作中，一些醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)此產(chǎn)生忽視，對(duì)各種合并疾病的名稱隨意填寫，不但會(huì)導(dǎo)致病名出現(xiàn)主次顛倒的情況，同時(shí)還會(huì)使醫(yī)生在后續(xù)診治過(guò)程中對(duì)疾病關(guān)系產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷，對(duì)患者臨床診治帶來(lái)一定的影響。

針對(duì)以上問(wèn)題，本院從2020年1月起將ICD-10編碼管理應(yīng)用在實(shí)際工作中，此項(xiàng)工作內(nèi)容主要是將導(dǎo)致患者產(chǎn)生疾病的原因、病理特點(diǎn)、臨床癥狀表現(xiàn)特點(diǎn)等為核心，把同一類疾病進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而成為一個(gè)具有順序特點(diǎn)的組合。隨著臨床工作開(kāi)展的不斷深入，其在實(shí)際應(yīng)用中已經(jīng)具有了諸多優(yōu)勢(shì)，該管理方法的實(shí)施能夠?qū)F(xiàn)階段病案管理中存在的問(wèn)題良好改善。例如，通過(guò)強(qiáng)化人員培訓(xùn)的方式，能夠使所有從業(yè)人員對(duì)于ICD-10編碼的重要性不斷重視，從而在實(shí)際應(yīng)用中能夠更加科學(xué)有效的開(kāi)展病案書寫工作，確保其質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。通過(guò)強(qiáng)化人員之間的溝通工工作，能夠確保編碼人員同醫(yī)務(wù)工作者可以更加深入的溝通交流，使ICD-10編碼管理可以進(jìn)一步被靈活運(yùn)用，同樣可將將病案管理質(zhì)量顯著提升。通過(guò)將培養(yǎng)病案書寫質(zhì)量意識(shí)等工作的進(jìn)一步強(qiáng)化，可以利用微信群、工作會(huì)議等多種形式促進(jìn)其書寫質(zhì)量意識(shí)的提升。雖然應(yīng)用后書寫質(zhì)量問(wèn)題得到有效控制，但是依然存在質(zhì)量不佳的情況，對(duì)其進(jìn)行分析，主要可能與ICD-10編碼分類管理工作仍需進(jìn)一步完善有關(guān)，因此還需不斷強(qiáng)化提升分類管理效果。

在開(kāi)展醫(yī)院病案管理工作過(guò)程中，為確保ICD-10編碼更加規(guī)范，應(yīng)從以下幾個(gè)方面開(kāi)展：（1）確定主導(dǎo)詞，即對(duì)疾病名稱進(jìn)行表述的關(guān)鍵詞，例如：在細(xì)菌性肺炎病案中，應(yīng)當(dāng)將主導(dǎo)詞設(shè)定為“肺炎”，在結(jié)核性腦膜炎病案中，應(yīng)當(dāng)將主導(dǎo)詞設(shè)定為“結(jié)核性”等。（2）通過(guò)字母索引進(jìn)行對(duì)應(yīng)編碼的查找，確定好疾病名稱主導(dǎo)詞以后，可以通過(guò)字母索引表進(jìn)行相應(yīng)編碼的查詢。（3）核對(duì)編碼，為進(jìn)一步驗(yàn)證編碼是否正確，需要經(jīng)由編碼從業(yè)人員針對(duì)已查到編碼的類目表中進(jìn)一步強(qiáng)化核對(duì)工作。（4）關(guān)于腫瘤病案的編碼工作內(nèi)容，通常情況下腫瘤病案編碼有兩個(gè)，因此需要通過(guò)反復(fù)查詢的方式進(jìn)行確認(rèn)，具體確認(rèn)方法可以通過(guò)上一步驟再次開(kāi)展。常用的工作形式主要可以包括以下幾點(diǎn)：其一，病案編碼均有專業(yè)編碼人員設(shè)定，該方式主要的優(yōu)點(diǎn)為具有較高的針對(duì)性，對(duì)于常見(jiàn)問(wèn)題能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取有效的溝通及處理措施。其二，通過(guò)計(jì)算機(jī)將編碼錄入，主要運(yùn)用病案統(tǒng)計(jì)軟件中相關(guān)編碼展開(kāi)記錄，并將其編碼錄入至病案首頁(yè)。其三，計(jì)算機(jī)錄入人員與專業(yè)編碼人員合作的方式將錄入工作完成，主體為計(jì)算機(jī)，并依靠人工輔助。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)比兩組病案管理質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生幾率，分析組病案書寫內(nèi)容規(guī)范性差、病案內(nèi)容填寫錯(cuò)誤以及病名次序填寫不合理等問(wèn)題的產(chǎn)生幾率均顯著較參照組更低，P<0.05。深入分析后可知，目前醫(yī)院在應(yīng)用ICD-10編碼以后，其醫(yī)院病案質(zhì)量可以得到良好提升，從而將病案質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題有效控制。

綜上所述，在病案管理中，通過(guò)將ICD-10編碼融入其中，可將病案管理質(zhì)量有效改善，使不良事件的發(fā)生得到有效控制，適合進(jìn)一步深入探究與普及。

參考文獻(xiàn)：

[1] 滕燕飛，吳韞宏，何美娜，等. 醫(yī)院精細(xì)化管理變革之門急診電子病歷疾病診斷名稱與ICD-10編碼對(duì)應(yīng)性研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2020，20（9）：1335-1338.

[2] 周婧雅，張萌，羅佳琳，等. 垂體腺瘤激素分泌功能ICD-10編碼在住院病案首頁(yè)應(yīng)用的準(zhǔn)確性研究[J]. 中國(guó)病案，2019，20（8）：26-29.

[3] 陳垚，鄭東穎，馬志暉，等. 妊娠期高血壓疾病ICD-10與ICD-11編碼異同及與最新臨床指南的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)病案，2020，21（3）：25-28.

作者簡(jiǎn)介：張雪松（1990.1），漢，北京，初級(jí)師，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生信息管理