結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術后促甲狀腺素抑制治療研究進展

李濤

【摘要】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的后期病理表現(xiàn)，是一種良性病理變化，一般患者接受手術治療，可以獲得良好的治療效果。但考慮到手術會將部分甲狀腺組織切除，因此甲狀腺的功能受到影響，需要術后預防性給藥，以規(guī)避疾病的復發(fā)問題。本文針對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術后促甲狀腺素抑制治療的研究現(xiàn)狀展開研究，分析學者近年來在該領域研究的一些觀點，從病理分析、口服制劑、給藥時間與劑量、治療后的促甲狀腺素濃度、治療療程的研究、不良反應六個部分綜而述之，詳情見下。

【關鍵詞】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;術后;促甲狀腺素抑制治療;進展

甲狀腺疾病近年來的發(fā)病率有所增長，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作為該癥的常見預后病理變化，在普外科較為常見。流行病學顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在中國的發(fā)病率最高可達5%，較好發(fā)于成年與女性人群。疾病的治療，若不加以科學干預，任由結(jié)節(jié)生長，會導致巨大的腫塊壓迫食管、氣管、迷走神經(jīng)等部位，還有患者會出現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，若處理不得當，可能會導致心血管系統(tǒng)問題、呼吸問題等。當然，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病下，有一定幾率會導致惡性病變，此時為甲狀腺癌，患者預后更加不理想，甚至有致死可能。一般臨床建議，越早檢出且有手術適應癥的患者，及早接受手術治療能夠直達病灶，有效解除患者疾病癥狀，且隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，相關手術如“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術”發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，越來越多患者愿意接受手術切除治療。但由于術中操作，會將部分甲狀腺生理組織一并切除，這就導致甲狀腺受損。促甲狀腺素抑制治療對癥療效好，具備抑制疾病復發(fā)的效果。常用于甲狀腺手術后。本次研究，探討促甲狀腺素抑制術后治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的研究現(xiàn)狀，望為讀者在眩光領域的研究與學習提供一些幫助。

1 對癥治療的病理分析

碘元素為甲狀腺激素的重要組成部分，臨床罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者多數(shù)體內(nèi)表現(xiàn)為碘元素缺乏。有學者的研究已經(jīng)證實，機體內(nèi)碘濃度與甲狀腺素濃度呈正相關。在這樣的生理內(nèi)環(huán)境下，機體甲狀腺功能需要保持正常運轉(zhuǎn)，在甲狀腺-垂體軸反饋后，垂體前葉被刺激，大量生成促甲狀腺素，因此甲狀腺組織開始代償性腫大，產(chǎn)生結(jié)節(jié)與濾泡。

雖然手術過程直達病灶，但只解決了疾病的“表面問題”，深層次原因，即大量釋放的促甲狀腺素，并沒有得到根本的控制，換而言之，若機體術后依舊大量釋放促甲狀腺素，那么甲狀腺組織的代償性腫大現(xiàn)象仍舊會發(fā)生，只是時間早晚問題。這也是術后促甲狀腺素抑制治療對癥用藥方案未成為臨床共識前，一些學者對外科手術治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫持否定聲音的主要原因。

既往有研究證實，在未建立術后促甲狀腺素抑制治療干預的基礎上，術中切除甲狀腺組織的創(chuàng)傷性越大，患者術后疾病復發(fā)率的風險也越高;文中檢測發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)源性的組織切除行為，導致正常的甲狀腺功能受損，致使體內(nèi)血清游離甲狀腺素與血清游離三碘甲腺原氨酸濃度顯著下降，促甲狀腺素濃度提升，有力證實了上述觀點的正確性。司海燕等人所撰文獻發(fā)現(xiàn)，患者在接受促甲狀腺素抑制治療后，垂體分泌的促甲狀腺素濃度減少，疾病術后復發(fā)概率較低。

2 口服制劑

現(xiàn)階段，臨床主流的促甲狀腺素抑制治療口服制劑有甲狀腺素片與人工合成的左旋甲狀腺素片。前者主要是經(jīng)由羊、牛、豬等動物的甲狀腺體，經(jīng)生物技術制成，包含的主要成分為T3與T4，其不足之處在于成分的劑量不夠準確，同時給藥的半衰期較短，因此往往需要患者一日內(nèi)多次用藥，給藥較為繁多，患者可能難以接受，最終導致用藥的依從性下降。后者在劑量方面穩(wěn)定，能夠經(jīng)由人的新陳代謝，實現(xiàn)T3與T4的生理平衡;同時該藥擁有較為理想的半衰期，長達7日，血藥濃度易于控制，科學用藥下，一般能夠幫助機體促甲狀腺素分泌恢復至正常的內(nèi)源性分泌狀態(tài)，療效理想。

不過遺憾的是，筆者在查閱國內(nèi)近年來的相關文獻時，暫未發(fā)現(xiàn)甲狀腺素片與人工合成的左旋甲狀腺素片兩藥的療效對比。而劉峰等人在其研究中統(tǒng)計得到，經(jīng)人工合成的左旋甲狀腺素片治療，患者疾病復發(fā)率僅為4.44%，較之未采取促甲狀腺素抑制治療的對照組更低（23.33%）。段凱敏]以甲狀腺素片治療43例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，取得最終療效達62.79%，不良反應9.30%。劉進在其研究中總結(jié)得，經(jīng)為期1年的隨訪，最終50例患者中，11人最終疾病復發(fā)。但劉氏在常規(guī)西藥治療的基礎上，還加用了中藥湯劑，發(fā)現(xiàn)預防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)的效果進一步提升。

3 給藥的時間與劑量研究

現(xiàn)階段，臨床針對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的術后促甲狀腺素抑制治療，已基本達成共識，但針對手術后該如何決策給藥時間與給藥劑量，學者們尚未達成統(tǒng)一意見。

許軍等人研究中發(fā)現(xiàn)，術后第4日，全甲狀腺切除術患者的促甲狀腺素水平過表達（相較于正常值）;而術后第5日，機體T4、FT4濃度低表達（相較于術前）;術后第7～14日，甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除者的促甲狀腺素水平逐漸超過標準值范疇，而T4、FT4濃度在該時段也出現(xiàn)降低趨勢。基于這一發(fā)現(xiàn)，許氏等人認為，針對甲狀腺全切的患者，可在術后第3日使用促甲狀腺素抑制治療;而針對患側(cè)腺葉及峽部切除者，可在術后第6日使用促甲狀腺素抑制治療。朱昕等人觀察110例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的術后最佳促甲狀腺素抑制治療時機，研究人員在手術首日即給藥，最終觀察組的術后1年期疾病復發(fā)率僅1.82%，術后2年期疾病復發(fā)率在3.64%，分別低于對照組的9.09%與18.18%。

關于給藥劑量，張福壽等人在患者術后次日，指導患者口服左甲狀腺鈉片，初始劑量25μg/d，并25～50μg/次升劑量，14d/次，最終劑量維持在50～200μg/d。劉峰等人進一步細化患者的用藥劑量，為無基礎病的絕經(jīng)前患者設置的初始劑量為50～100μg/d，為無基礎病的絕經(jīng)后患者設置的初始劑量為25μg/d，若為老年患者，且合并基礎病，起始劑量設置為12.5μg/d，并以1～2周為一個升劑量周期，12.5μg/次。經(jīng)科學的藥物干預，最終患者的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)率維持在4.44%。

4 促甲狀腺素抑制治療后的促甲狀腺素濃度

如今，促甲狀腺素抑制治療對預防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外科治療后的療效，獲臨床廣泛認同。但有關科學給藥后，患者促甲狀腺素水平的治療標準存在不一致的聲音。以往有學者認為，促甲狀腺素低于0.2mIU/L甚至越靠近“0”，患者術后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病復發(fā)風險越低。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，當促甲狀腺素水平處于標準值水平線略下處，患者同樣可以獲得理想的預后。

還有學者提出，促甲狀腺素抑制治療的主要針對人群為中青年患者;針對老年男性及絕經(jīng)后女性，采取促甲狀腺素抑制治療的目的，主要是為了進行激素替代治療;這類人群促甲狀腺素與甲狀腺素水平維持在標準值區(qū)間內(nèi)即可。目前臨床較為缺乏針對老年男性與絕經(jīng)后女性促甲狀腺素抑制治療劑量與對應療效的對比研究，未來需要在該領域繼續(xù)投入更多的關注。

5 促甲狀腺素抑制治療療程的研究

探尋結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者理想的促甲狀腺素抑制治療方案，一來有助于為患者爭取理想預后，二來能夠盡可能地縮減治療周期，減輕患者治療負擔的同時，降低長期不必要用藥導致的不良反應加重風險，改善患者預后。

臨床關于促甲狀腺素抑制治療給藥時間的研究，發(fā)現(xiàn)不同療程對患者疾病預后的影響存在差異。劉峰等人研究中發(fā)現(xiàn)，給藥1年與以內(nèi)與給藥1～2年的患者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)風險差異顯著，以給藥時間長者風險更低。但關于給藥1～2年與給藥2～3年患者的對比，并無顯著差異。基于上述認識，本文提倡結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術后1～2年內(nèi)接受促甲狀腺素抑制治療最為理想。當然，也有部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在經(jīng)過1～2年的促甲狀腺素抑制治療后，還需繼續(xù)接受小劑量的持續(xù)治療。這是由于該癥患者接受甲狀腺次全切除，發(fā)生甲狀腺功能低下;學者認為，針對接受甲狀腺次全切除或單側(cè)腺葉切除的患者，在上述1～2年常規(guī)給藥后，還需接受長期低劑量的促甲狀腺素抑制治療，能夠更好地避免疾病復發(fā)風險，改善患者預后。

6 促甲狀腺素抑制治療的不良反應

有學者研究提出，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術后，提供左旋甲狀腺素片治療，患者易出現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)疏松問題，進而誘發(fā)骨折;還存在房顫、肌無力等不良反應。有學者發(fā)現(xiàn)，年齡越長的老年患者，尤其女性，髖部、椎骨骨折發(fā)生率越高，這與患者促甲狀腺素水平偏低有關。

7 小結(jié)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于臨床一類常見疾病，手術治療后提倡為患者提供科學的促甲狀腺素抑制治療，要注意規(guī)范患者的用藥療程，注重治療過程中的不良反應，保證科學劑量，能夠有效預防患者術后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫問題復發(fā)。目前國內(nèi)關于此類患者疾病復發(fā)的預防性給藥研究，仍舊存在許多尚未達成統(tǒng)一認識的內(nèi)容，如具體療程、藥物治療起始時機等。未來還需進一步加強對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者促甲狀腺素抑制治療領域的研究，健全對該領域的認識，爭取更加安全、高效地解決患者預后問題。

參考文獻

[1]侯夢琦，李芳，孫輝. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行病學再認識與危險因素分析[J]. 中華地方病學雜志，2020，39（3）：226-230.

[2]單新平，宋麗影，李玲.夏枯草顆粒聯(lián)合左甲狀腺素治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2019，34（12）：3708-3711.

[3]韓婧，康驊.甲狀腺癌的發(fā)病現(xiàn)狀及影響因素[J]. 實用預防醫(yī)學，2018，25（7）：894-897.

[4]張永強.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤臨床病理特點分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2020，37（2）：248.

[5]桂樹虹，黃東勉，李俊駒，等.針灸配合滋陰補腎兼化痰祛瘀法在海南省高碘飲食致結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的防治作用[J].中國地方病防治雜志，2016，31（2）：170-173.

[6]金鑫，夏景順.甲狀腺全切除術與甲狀腺次全切除術治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的效果比較[J].河南醫(yī)學研究，2021，30（4）：673-675.

[7]司海燕，田甜，王國慶，等.平消膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2020，35（9）：1804-1807.

[8]劉峰，姚曉軍，元敏.左旋甲狀腺素片個體化治療在預防多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術后復發(fā)中的作用[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（34）：91-93.

[9]段凱敏.小金丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療43例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效觀察[J].北方藥學，2019，16（4）：60-61.

[10]劉進.中藥配合甲狀腺素片預防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（9）：173-174.

[11]許軍，李朋，肖光雄，等.分化型甲狀腺癌術后促甲狀腺激素抑制治療時機的選擇[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（2）：206–209.

[12]朱昕，周默.對接受雙側(cè)甲狀腺次全切除術的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在術后早期進行TSH抑制治療的效果[J].當代醫(yī)藥論叢，2019，17（11）：150-151.

[13]張福壽，李青松.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切后左甲狀腺素替代治療[J].中國衛(wèi)生標準管理，2019，10（11）：53-56.

[14]徐岳.左旋甲狀腺素鈉聯(lián)合小金膠囊治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效[J].上海醫(yī)藥，2019，40（6）：27-28，58.

[15]王路，張剛.夏枯草膠囊聯(lián)合左甲狀腺素治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2018，33（11）：2910-2913.

[16]高福蘭，王世飚，楊艷麗，等.自擬溫陽解毒消癭方聯(lián)合小劑量左甲狀腺素片治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，27（27）：3007-3009.

[17]桂瑞華.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術后激素替代治療時機探討[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2020，20（2）：70-72.

[18]高福蘭，王世飚，楊艷麗，等.小劑量左甲腺素鈉片聯(lián)合癭瘤消散湯治療200例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥，2018，38（2）：167-170.

[19]馬麗狀，王麗靜，畢紅玲.左旋甲狀腺素片對老年甲狀腺功能減退癥患者血脂及骨代謝的影響[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2016，23（11）：70-72.

[20]張二兵.左甲狀腺素鈉片與131I放射性核素治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴發(fā)甲亢的臨床療效及不良反應對比[J].中國藥物與臨床，2020，20（19）：3236-3238.