結直腸癌人群的早期篩檢

張子叔

【摘要】結直腸癌（colorectalcancer，CRC）是全球范圍內第三大常見惡性腫瘤和第二大常見惡性腫瘤死因。據報道，2020年我國CRC占所有癌癥類型的發病率和致死率分別居于第二位和第五位。盡管我國對于CRC的診斷及治療已經取得了很大進展，但CRC的發病率及死亡率仍較高，這正是因為許多患者在確診時已處于中晚期，發生局部或遠處的轉移，故不斷探尋高靈敏性的篩檢手段以及高特異性的診斷方法尤為重要。本文就近年來CRC的篩檢人群、篩檢手段、早期診斷的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】結直腸癌;篩檢人群;篩檢手段;早期診斷

隨著對CRC的發病過程和癌前病變了解的增加，以及篩查技術的發展，CRC的檢出率正在逐年上升，但值得注意的是，目前常用于篩檢RCR手段有許多種，這些方法都有各自的優勢及缺陷，在一定程度上我們應該輔助CRC平均風險人群選擇一種適合的手段進行篩檢，以提高該人群的依從性。在篩檢過程中發現癌前病變以及隨后的治療，已被證明可以顯著降低發病率和死亡率。

1.CRC篩檢人群的界定

美國癌癥協會指出：處于CRC平均風險的成年人在45歲時應開始定期篩檢;健康狀況良好的人在75歲前應持續定期接受篩檢;對于76歲至85歲的人，應該根據個人偏好、整體健康狀況和之前的檢查史來決定是否進行篩檢;85歲以上的人不應該再接受結直腸癌篩檢。那么，“平均風險”是什么意思？就篩查而言，如果你沒有以下癥狀，那么你患結腸直腸癌的風險為平均水平：a.有結直腸癌或某些息肉病史;b.有結直腸癌家族史;c.已確診或疑似遺傳性結直腸癌綜合征，如家族性腺瘤性息肉病或Lynch綜合征;d.個人有炎癥性腸病（潰瘍性結腸炎或克羅恩病）病史;e.既往因患癌癥而進行腹部或盆腔放射治療的個人病史。但幾十年來，隨著我國人民生活水平的提高及飲食結構的改變，青年人（<30歲）RCR的發病率日益上升，約占12%-15%。綜上所述，根據最近年輕人CRC發病率的上升，分析表明，較早開始篩查具有有利的減負平衡，預計CRC死亡率和發病率將有所下降。

2.CRC篩檢手段的現狀

2.1糞便免疫化學檢測（fecal immunochemical test，FIT）：FIT是在20世紀70年代開發的，在這種檢測中，需要對少量糞便樣本進行血液檢測，使用針對血紅蛋白中球蛋白成分的抗體來檢測糞便中的血液。FIT使用2種免疫分析技術：一種基于自動化實驗室儀器的免疫濁度檢測和用于護理點檢測的橫向流動免疫層析分析。美國預防服務工作隊、美國胃腸病學會和美國癌癥協會在CRC篩查中推廣使用FIT而不是gFOBT，因為其既不需要控制飲食，也沒有藥物的限制。來自隨機試驗的證據表明，與gFOBT相比，FIT不僅有很好的測試特性，即患者使用起來更加容易;而且在晚期腺瘤和結直腸癌檢測方面的性能有所提高。此項檢測需要每年進行一次。

2.2愈創木脂化學法糞便潛血試驗（guaiac-based fecal occult blood test，gFOBT）：gFOBT 是在19世紀60年代開發的，用于測量紙卡上的化學反應，以追蹤腺瘤和癌癥滲入糞便的血液。一項為期18年的隨機隨訪試驗表明，每年或兩年一次的高敏感性gFOBT篩檢可降低結直腸癌發病率，但其缺點也十分明顯，如對患者施加飲食限制、患者合規性差以及其敏感性和特異性低。此項檢測需要每年進行一次。

2.3多靶點糞便DNA檢測（multitarget stool DNA test，mt-sDNA）：mt-sDNA是一種近幾年興起的非侵入性CRC篩檢方式，是通過檢測糞便中脫落的腸道細胞中的變異基因來判斷是否患病。一項研究指出，在9989名可評估的參與者中，通過DNA檢測，檢測結腸直腸癌的敏感率為92.3%，對FIT（P=0.002）的敏感度為73.8%。通過DNA檢測，檢測晚期癌前病變的敏感率為42.4%，FIT（P<0.001）的敏感率為23.8%。FIT 的特異性 （94.9 至 96.4%）優于DNA檢測（86.6%至89.8%），誤報率分別為3.6%至5.1%和10.2%至13.4%。DNA測試的陽性結果將結腸直腸癌的概率從0.7%提高到3.7%，而FIT的概率為6.9%，高級癌前病變的概率從7.3%提高到19.9%，而FIT的概率為25.9%。故在平均風險的CRC無癥狀患者中，mt-sDNA檢測出的癌癥明顯多于FIT，但誤報結果更多。此項檢測需要每3年進行一次。

2.4結腸鏡檢查（colonoscopy）：在這項檢查中，醫生將一根長約120cm-160cm而柔軟的管子經肛門插入結腸和直腸，以尋找異常區域。在此之前，你需要在檢查前一晚徹底清洗腸道，以及選擇在檢查時是否使用鎮靜劑。結腸鏡檢查一度被認為是檢測和去除結直腸腫瘤的黃金標準，且結腸鏡聯合息肉切除術降低結直腸癌發病率和死亡率的效果早已得到證實，結腸鏡檢查與其他篩檢方法相比的一個主要優點是診斷和治療可以在同一階段進行。但結腸鏡檢查并非是一個完美的診斷工具，在應用結腸鏡進行檢查的過程中，一些微小病變仍有可能被漏診。在美國一組腺瘤切除后的患者中，在3年隨訪期內，約0.5%的患者被確診為CRC，結腸鏡下≤5mm的小腺瘤漏診率約為15-30%，更值得關注的是結腸鏡檢查中高達6%的>1 cm的腺瘤被漏診。盡管結腸鏡檢查被不同國家的專家小組推薦為CRC平均風險人群的首選篩查方式，但在考慮篩檢過程的可行性時，仍有幾個問題需要解決，如受檢者依從性差、需要腸道準備、操作風險、操作者的變異性和費用等。此項檢測需要每10年進行一次。

2.5計算機斷層掃描結腸造影（computed tomography colonography，CTC）：CTC相比較于結腸鏡而言具有高靈敏度、高精度（直徑為10毫米的病變和直徑為10毫米但可疑病變）、低成本、安全性高、需要較少的腸道準備的優勢。其可檢測≥70%的晚期腫瘤，一般情況下，對>9 mm息肉的檢出率較高（≥90%），而對>5 mm息肉的檢出率較低（78-91%）。在一項比較CTC和結腸鏡檢查初次篩查的隨機試驗中，CTC的參與率顯著高于22% （34 vs 22%，P < 0.0001），而結腸鏡檢查對晚期腫瘤的檢出率更高（6.1 vs. 8.7%，P= 0.02）。這一結果表明兩種技術都可以作為基于人群的篩查方式，然而，當考慮使用CTC的可行性時，有幾個問題需要解決，比如輻射暴露和結腸外發現的臨床意義未知的發生率，這些發現可能需要進一步的檢查或治療。此項檢測需要每5年進行一次。

2.6乙狀結腸鏡檢查（flexible sigmoidoscopy，FS）：在這項測試中，醫生將一根軟管（比結腸鏡檢查用的短）插入直腸和結腸下部，以尋找異常區域。相比于結腸鏡檢查，乙狀結腸鏡檢查的腸道清洗通常用非處方灌腸藥物完成，大多數患者不需要使用鎮靜劑。此項檢測需要每5年進行一次。

3.CRC篩檢方法的展望

本文簡單介紹了CRC篩檢的幾種手段，CRC平均風險的成年人從45歲開始，應從以上的六種篩檢手段中根據個人偏好、醫生建議以及資源環境等因素選擇其中一種進行定期篩檢。如果你不確定自己是否處于CRC的平均風險，請就診于當地醫院以咨詢醫生;風險較高的人群可能需要更早開始篩檢，或者是增加篩檢的頻率。如果作為以人群為基礎的篩查，FIT將是降低CRC死亡率的最佳方式。相比之下，如果檢查目的時早期發現CRC和結直腸腺瘤，則結腸鏡檢查更為合適。但應注意的是，除結腸鏡檢查的陽性結果外，其他篩檢方法報告陽性時，都應及時進行結腸鏡檢查。

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