1+1+1簽約管理對社區慢病患者的效果評價

鄒悅

摘要：目的 對臨床高血壓、糖尿病為主的慢性病群體實行1+1+1簽約服務管理之后，能否帶來更加積極的影響作用進行評價，并分析健康管理的優勢和價值。方法 在本院所管理高血壓、糖尿病為主慢性病群體中選擇394例，按照一比一比例隨機分為觀察組和對照組。人數一樣的情況下，對照組使用常規管理模式，觀察組使用1+1+1簽約服務管理，對兩組管理之后的按時用藥、生活習慣改變、健康管理模式滿意度評分和慢性病知識掌握情況評分進行對比。結果 干預后可見，觀察組按時用藥、生活習慣改變的患者人數更多一些（P<0.05），而且健康管理滿意度評分、慢性病知識掌握評分要更高（P<0.05），取得了更加滿意的臨床干預效果。結論與傳統的健康管理模式相比，1+1+1簽約服務管理有助于更好的促進患者治療依從性的提高，為患者身心健康的恢復提供一定的保障和支持，帶來更加積極的影響作用，可以結合患者實際情況開展健康干預。

關鍵詞：1+1+1簽約服務管理;社區群體;慢性病患者;高血壓;糖尿病;

引言：

高血壓、糖尿病是臨床社區基層常見的慢性疾病，發生率相對較高，而且嚴重威脅廣大社區基層中老年群體的身心健康情況，需要采取積極的健康教育、有效的藥物治療干預，同時配合生活、飲食、運動為主的一系列干預方法，促進患者身心健康方面恢復和保持，避免并發癥的出現。伴隨基層醫療的快速發展和普及，簽約服務管理模式開始得到了更加普遍的應用，其效果相對較好，有助于更好得到進行系統性管理，尤其是采取分級診療下1+1+1簽約服務管理，可以讓患者享受更加系統的疾病管理與干預服務。通過1+1+1簽約服務管理應用之后，慢性病管理可以更加規范、科學，從而全方位的結合患者現有情況，按照基層醫療條件，發揮分級診療作用，系統性的進行慢性病管理?；诖?，本次研究對相關干預應用的效果情況進行評價和對比，分析有無明顯的積極作用。

1.資料與方法

1.1一般資料

394例社區慢性病患者都是本院所管理相關群體中選取，隨機一比一的比例分為觀察組（n=197）和對照組（n=197）?；颊?5-80歲，平均（50，1±4.9）歲，疾病主要包括了高血壓、糖尿病，合并疾病包括了高脂血癥、冠心病等，從診斷到現在3-17年，平均（7.81±3.16）年。在這樣的情況下，患者疾病情況穩定，持續進行抗高血壓、糖尿病的藥物治療干預，都是本社區居住時間≥1年的常住居民，精神心理、意識狀態完全正常，自理能力良好，能夠正常配合慢性病管理接受健康宣教，彼此之間高度接近（P>0.05），滿足了對照試驗的原則和標準方面要求，可以進行對照。

1.2方法

對照組常規進行臨床干預，根據患者疾病情況調整藥物的用量，并著重進行生命體征方面的觀察，進行健康教育，每次隨診根據患者指標等情況，調整藥物應用的劑量，糾正患者的不良生活習慣，了解患者心理狀態。觀察組采取行1+1+1簽約服務管理，由一名全科醫生，與兩名護士、一名公衛醫師、一名藥劑師共同負責這些患者群體，開展干預的過程中，首先進行簽約建檔，指定相應的醫生進行管理，對檔案基礎資料加以完善、豐富，然后每季度不少于1次在社區集中進行健康教育，開展健康講座，對患者講解高血壓、糖尿病的臨床疾病發病機制，對其特征進行簡述，明確調整生活方式、飲食方式的重要性、關鍵性，提升患者在治療方面的依從性。其次對患者進行個案化的干預，根據患者現有的健康情況，進行用藥、就醫、飲食和生活方面指導。在就醫就診方面，每周一天家庭醫生門診和每周一天家庭醫生駐村服務，然后根據患者用藥情況調整藥物劑量，行動不便或者不方便的患者可以每八周就診、取藥一次，如遇到病情不理想的情況下，則可以向上級醫院轉診進行干預治療。在飲食方面，采取低鹽低脂適當熱量飲食，每日食鹽攝入量控制在5g之內，加強蔬菜水果的攝入 ，并增加運動。最后根據患者心理健康情況加以干預，如遇到患者出現焦慮抑郁為主的負性情緒問題，則可以加以疏導和心理健康指導，必要情況下聯同身心身科醫生協同干預。

1.3觀察指標

對兩組干預后按時用藥、生活習慣改變、健康管理模式滿意度評分和慢性病知識掌握情況評分進行對比。

1.4統計方法

所有數據利用SPSS.20.0統計學軟件進行統計學數據處理，計量資料用均數±標準差（x（-）±s）進行表示，計數資料用%表示。采用t和x2檢驗，當P<0.05時，表示差異較為顯著，具備統計學意義。

2.結果

干預后，觀察組按時用藥、生活習慣改變比例更高（P<0.05），而相比之下健康管理模式滿意度評分和慢性病知識掌握評分也要明顯提升（P<0.05）。兩組患者干預后的相關情況對比詳見表1.

3.結論

慢性病患者開展臨床疾病管理的過程中，選擇1+1+1簽約服務管理模式相對更好一些，取得的效果更佳滿意，患者應用這一方法有助于促使生活習慣方面的改善，給予患者更加全面的有效干預。具體開展管理的過程中，有關方法讓患者綜合的健康評分情況得到了優化，而且慢性病相關管理知識評分得到了提高，取得的干預效果更加滿意。這一管理模式在進行1+1+1簽約之后，開展了延伸處方干預，可以在三級醫院或二級醫院開具相應的長處方，對于不便于來院取藥、路途較遠的患者來說提供了較為便利的醫療服務。同時，開展慢病管理的過程中，醫師有了更寬廣的權限，醫療干預更具備針對性，對于相對較為穩定的患者，可以一次性開具1-2個月的藥物，讓病情周期較長的慢性病患者避免出現用藥困難的現象。在轉診方面，此類模式應用之后，對于簽約患者如果出現了病情不穩定、需要前往上級醫院進一步檢查和治療干預的情況，其轉診相對較為直接，可以由負責的醫師加以疾病情況的評估，然后直接向上級醫院進行申請，患者的管理信息等等方面情況也可以與上級醫院共享。對于病情可能存在波動的患者，干預的過程中也可以成立家庭病床治療，在醫療、護理方面服務工作開展更加全面細致，讓患者接受更便利、便捷且高質量的慢病管理服務，對患者疾病管理控制、長期常態化干預帶來了更加積極的影響作用。這一方法應用之后，由于動態性、跟蹤性、個案性的特點相對較強，也明顯的提升了患者的認知程度，對其帶來了更加積極的影響作用，有助于促進疾病的轉歸，系統、全面的開展社區基層慢病管理。另外，簽約后，除了管理模式和流程的規范性提升，還可以實現針對患者群體隨訪和咨詢力度的加大，確保更加清晰完整地了解患者的疾病治療需求，更好地滿足患者的需求。除此之外，為了提升管理工作的實際效果，還可以進一步加強管理工作與轉診后工作環節的銜接，設立家庭病床，促使管理工作范圍從社區環境拓展到患者的家庭環境中。可見，通過具體應用也可以發現，1+1+1簽約管理模式有著自身應用的必要性和優勢性。

如上所述，1+1+1簽約服務管理模式在社區慢性病患者之后應用之后，取得的干預效果更加滿意。

參考文獻：

[1]田翻合， 周嵐， 楊鳳英. 家庭醫生1+1+1簽約團隊服務對老年糖尿病前期患者管理的效果評價[J]. 家庭醫藥， 2020， 000（003）：344-345.

[2] 葉峰. 1+1+1組合簽約模式下家庭醫生服務對社區糖尿病管理的效果研究[J]. 山西醫藥雜志， 2019， v.48（24）：101-103.

[3] 王欣玲， 俞建康， 李洪芹，等. 1+1+1簽約模式下家庭醫生服務對社區慢性心力衰竭患者管理模式研究[J]. 山西醫藥雜志， 2019， 48（09）：14-16.

[4] 陳寶欣， 忽群， 孫明偉，等. 家庭醫生團隊"三師共管"社區老年慢性病健康管理模式構建與效果評價[J]. 中國醫學創新， 2020， 017（015）：164-168.