俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫中的應(yīng)用效果

項(xiàng)拉麗，潘麗慧，許玲雪

（玉環(huán)市人民醫(yī)院NICU，浙江 玉環(huán) 317600）

早產(chǎn)兒（premature infant）是指胎齡小于37 周的新生兒，由于胎齡不足，生長發(fā)育相對不成熟，容易合并嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率較高，其中新生兒呼吸窘迫綜合征就是最為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1，2]。近年來，隨著早產(chǎn)兒救護(hù)技術(shù)的不斷提高，早產(chǎn)兒特別是較小胎齡早產(chǎn)兒存活率明顯升高。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，并取得良好效果，但也存在容易引起胃潴留、腹脹、鼻黏膜糜爛等不足，有待進(jìn)一步改進(jìn)[3，4]。有報(bào)道顯示[5]，俯臥位對改善新生兒氧合、胃腸道功能等方面均具有一定益處。基于此，本研究主要探討俯臥位NCPAP 在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月-2017 年12 月玉環(huán)市人民醫(yī)院收住的新生兒呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒64例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，胎齡30～32 周，均需要NCPAP 支持呼吸者；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸道、消化道畸形、嚴(yán)重先天性心臟病、遺傳代謝性疾病及需限制體位的外科疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各32例。對照組男18例，女14例；胎齡30～32 周，平均胎齡（31.13±1.22）周；出生體重1120～2285 g，平均出生體重（1356.62±239.44）g；出生時(shí)間0.25～2.50 h，平均出生時(shí)間（0.72±2.22）h；使用肺表面活性物質(zhì)（PS）治療者8例。觀察組男19例，女13例；胎齡30～32 周，平均胎齡（30.83±1.51）周；出生體重1090～2065 g，平均出生體重（1387.42±246.72）g；出生時(shí)間0.20～2.25 h，平均出生時(shí)間（0.60±2.32）h；使用PS 治療者9例。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生時(shí)間、使用PS 治療占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均置暖箱中維持體溫恒定，予NCPAP（美國康爾福盛公司生產(chǎn)，SiPAP 加強(qiáng)型）支持呼吸，采取相同的綜合治療措施，對照組中8例患兒和觀察組中9例患兒因病情需要給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇，意大利凱西制藥公司）治療，200 mg/kg，氣管內(nèi)給藥。

1.2.1 對照組 采用仰臥位NCPAP：床頭抬高至傾斜15°，頭置于中線位置，轉(zhuǎn)向一側(cè)（左右側(cè)交替），頭頸肩部墊小軟枕，使頸部自然伸直，保持呼吸道通暢。雙手置于軀體兩側(cè)，緊貼身體，根據(jù)患兒體型大小用軟布卷圍成鳥巢環(huán)繞患兒，持續(xù)2 h 后轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，反復(fù)進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 采用俯臥位NCPAP：于每次喂奶30 min后采取俯臥位，床頭抬高至傾斜15°，頭偏向一側(cè)（左右側(cè)交替），防止頸部過度仰伸或屈曲，保持呼吸道通暢。雙手置于嘴旁以達(dá)到撫慰的作用，根據(jù)患兒體型大小用軟布卷圍成鳥巢環(huán)繞患兒，持續(xù)2 h 后可轉(zhuǎn)為仰臥位或側(cè)臥位1～2 h，反復(fù)進(jìn)行，變換體位過程中，始終保持頭部、頸椎及胸椎在同一水平上，注意防止鼻塞脫落，每天維持俯臥位時(shí)間12～16 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數(shù)（OI）]和呼吸頻率（RR）；②比較兩組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間；③比較兩組嘔吐、腹脹（腹圍增加超過1.5 cm/d）、胃潴留（胃殘余量大于前次喂養(yǎng)量的30%且超過2 次/d[7]）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較 觀察組治療開始時(shí)PaO2、PaCO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1、6、24 及48 h PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療開始時(shí)和治療后1 h OI、RR與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后6、24 及48 h OI 高于對照組，RR 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較（±s）

表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率比較（±s）

2.2 兩組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間比較 觀察組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間比較（±s，d）

2.3 兩組嘔吐、腹脹、胃潴留發(fā)生率比較 觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組嘔吐、腹脹、胃潴留發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒時(shí)期常見的急危重癥，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，多見于早產(chǎn)兒[8]。以往多以PS 聯(lián)合機(jī)械通氣治療為主，但早產(chǎn)兒體質(zhì)相對虛弱，免疫力低下，長時(shí)間機(jī)械通氣治療容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，從而影響患兒預(yù)后。近年來多主張PS 聯(lián)合NCPAP治療，并取得較好療效，但使用壓力較大或使用時(shí)間過長也可導(dǎo)致氣漏、鼻黏膜損傷、腹脹及二氧化碳潴留等并發(fā)癥。此外早產(chǎn)兒胎齡小、體質(zhì)量低、胃腸道平滑肌發(fā)育相對不成熟、胃腸激素水平偏低，容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀[9]，需要較長時(shí)間靜脈營養(yǎng)支持，從而增加住院時(shí)間。隨著護(hù)理工作的進(jìn)展，實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)不僅能夠改善患兒病情，還可以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療開始時(shí)PaO2、PaCO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1、6、24 及48 h PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療開始時(shí)和治療后1 h OI、RR與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后6、24 及48 h OI 高于對照組，RR 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示俯臥位可改善通氣及氧合，這與既往研究結(jié)果有相似也有不同之處[10-12]，這可能是由于仰臥位時(shí)腹內(nèi)容物的流靜力學(xué)壓力限制了膈肌后部運(yùn)動(dòng)，使肺臟擴(kuò)張不充分，從而阻礙肺容量增加，使有效肺活量受到影響，呼吸效率下降；俯臥位時(shí)，消除了腹內(nèi)容物流靜力學(xué)壓力影響，膈肌后部運(yùn)動(dòng)不受限制，使肺臟擴(kuò)張更完全，并減少了胸腺、心臟對肺的壓迫，在相同跨肺壓下，使得潮氣量明顯大于仰臥位；同時(shí)，俯臥位時(shí)由于氣道無效腔量變化不明顯，因而無效腔量/潮氣量比值較仰臥位小，使得肺泡有效通氣量較仰臥位增加，從而改善通氣/血流比，進(jìn)而改善氧合[13]。

此外，本研究中觀察組NCPAP 時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)出生體質(zhì)量時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見俯臥位對改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、促進(jìn)病情恢復(fù)方面明顯優(yōu)于仰臥位，這一方面可能是俯臥位改善患兒氧合，從而減輕胃腸道缺氧缺血程度，使得胃腸道功能改善有關(guān)；另一方面可能是由于俯臥位可使患兒腹壓增大，從而刺激腸蠕動(dòng)，有利于胎糞和積氣的排出[14]。研究表明[15]，頭部抬高至15°，采取傾斜式俯臥位，可使本來水平的胃由于重力的作用而下垂，有利于胃內(nèi)容物加快進(jìn)入十二指腸，進(jìn)而減少胃食管反流的發(fā)生率，同時(shí)也有利于吸入胃內(nèi)的空氣排出，降低嘔吐的發(fā)生率。由此可見，傾斜式俯臥位既有利于改善早產(chǎn)兒肺功能，又有利于改善早產(chǎn)兒消化功能。

綜上所述，俯臥位能夠更好地發(fā)揮NCPAP 效果，改善氧合，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，促進(jìn)病情恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。