復(fù)嗅啟智針法對(duì)MCI患者認(rèn)知功能及嗅覺功能影響的臨床研究

鄭 美，陳開珍，黃建峰，毛春麗

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院，福建 福州 350003)

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是一種介于正常衰老和癡呆(AD)之間的過渡狀態(tài)，該病存在阿爾茨海默病(AD)的病理基礎(chǔ)，尚未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性記憶力減退，但個(gè)體社會(huì)功能以及日常生活能力基本正常[1]。本病發(fā)病率較高，且進(jìn)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)較正常老年人更高。與此同時(shí)，國(guó)外研究提示，MCI患者普遍存在嗅覺功能障礙，且該功能障礙與AD的發(fā)生發(fā)展直接相關(guān)，嗅覺減退在AD早期及MCI期就已經(jīng)存在[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)MCI尚無具有明確療效的靶向藥物，臨床主要采用藥物對(duì)癥治療[3]。筆者在臨床應(yīng)用復(fù)嗅啟智針法治療MCI的過程中發(fā)現(xiàn)，該方法在改善MCI患者認(rèn)知功能的同時(shí)亦能減輕嗅覺障礙，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2018年7月-2020年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院門診就診的MCI患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。研究過程中治療組1例因往返路程較遠(yuǎn)治療不便而脫落，對(duì)照組2例患者因治療期間并發(fā)上呼吸道感染而未按療程完成治療故予剔除，最終治療組余29例，對(duì)照組余28例。治療組男14例，女15例；年齡 55～73 歲，平均(63.21±3.86)歲；接受教育時(shí)間平均(8.82±1.73)年；平均病程(3.21±1.85)年。對(duì)照組男15例，女13例；年齡51～75歲，平均(61.75±2.18)歲；接受教育時(shí)間平均(9.37±2.44)年；病程平均(3.57±1.29)年。兩組患者性別、年齡、受教育時(shí)間、病程相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照國(guó)際MCI工作組和歐洲阿爾茨海默病MCI工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①患者或知情者主觀感覺有認(rèn)知功能下降；②客觀檢查有認(rèn)知功能受損；③日常生活能力基本正常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲；③右利手；④初中學(xué)歷及以上；⑤受試者及其家屬充分了解并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他疾病所致的認(rèn)知功能障礙；②已臨床確診的癡呆；③有精神病史者或因服用抗精神病藥物而影響認(rèn)知功能者；④合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者；⑤近30天內(nèi)接受過任何改善認(rèn)知功能的藥物或其他具有改善認(rèn)知功能相關(guān)治療者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①因臨床資料收集不完整、導(dǎo)致無法正確判定療效及安全性的病例；②治療期間合并腦血管意外、鼻炎、上呼吸道感染或其他相關(guān)疾病致使認(rèn)知功能及嗅覺功能受影響無法按原計(jì)劃完成治療者；②因各種原因未完成原定治療計(jì)劃，中止相關(guān)治療或提前脫落的患者。

1.6 治療方法

對(duì)照組單純服用藥物銀杏葉提取物滴劑(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010)。每次2 mL，每天3次，連續(xù)服用12周。

治療組采用復(fù)嗅啟智針法治療，取穴：神庭透上星、印堂、迎香(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))。定位：神庭穴在頭部，當(dāng)前發(fā)際正中直上0.5寸；上星穴位于頭部，當(dāng)前發(fā)際正中直上1寸；印堂穴位于兩眉頭間連線與前正中線之交點(diǎn)處；迎香穴位于鼻翼外緣中點(diǎn)旁開，當(dāng)鼻唇溝中；風(fēng)池穴位于項(xiàng)后，與風(fēng)府穴相平，當(dāng)胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中；合谷穴位于手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點(diǎn)處；足三里穴位于小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指。操作方法：穴區(qū)常規(guī)消毒，針具選用華佗牌30號(hào)1.5寸不銹鋼毫針。神庭穴以平刺法向上星穴透刺0.5～1寸，迎香穴針刺時(shí)在雙側(cè)迎香穴進(jìn)針向內(nèi)上方透刺至鼻唇溝起點(diǎn)處，印堂穴針刺時(shí)提捏局部皮膚，向鼻根方向平刺0.5寸，針后須有流淚和鼻腔酸脹等得氣感；風(fēng)池穴進(jìn)針時(shí)針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；合谷穴直刺0.5～1寸，足三里穴直刺1～1.5寸。上述諸穴小幅均勻捻轉(zhuǎn)得氣，平補(bǔ)平瀉，留針40 min，每10 min行針1次。1次/d，每天上午治療，連續(xù)治療5 d，休息2 d，4周為1療程，共治3個(gè)療程。

1.7 觀測(cè)周期

在第一次治療前做1次評(píng)估(包括MMSE、MoCA等量表評(píng)定)及嗅覺檢測(cè)，最后一次治療后再做1次量表評(píng)估及嗅覺檢測(cè)。負(fù)責(zé)各量表評(píng)估及嗅覺檢測(cè)的醫(yī)師在課題實(shí)施過程中未更換，且各測(cè)評(píng)醫(yī)師不參與治療，亦不知曉受試者分組情況。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 認(rèn)知評(píng)估 采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)評(píng)估認(rèn)知功能，所評(píng)估的認(rèn)知功能主要涵蓋包括：視空間與執(zhí)行功能、瞬時(shí)記憶、命名、注意力、語言復(fù)述、計(jì)算力、抽象能力、定向力、延遲回憶、數(shù)字符號(hào)等。

1.8.2 嗅覺評(píng)估 采用五味試嗅液[6]測(cè)試兩組受試者嗅覺察覺閾值(Detection threshold，DT)和嗅覺識(shí)別閾值(Identification threshold，IT)。此測(cè)試液由中國(guó)科學(xué)院半導(dǎo)體研究所研制，共有5種嗅素：A酸味；B果香(香蕉味)；C薄荷；D花香；E糞臭味。每種嗅素分為5種濃度級(jí)別，按照10倍重量濃度稀釋系列10n，即每種試嗅液的相鄰濃度的比值為10。最高濃度標(biāo)為5，最低濃度標(biāo)為1。取各濃度嗅素60 mL 分別放入雙層磨口油脂滴瓶?jī)?nèi)，檢測(cè)時(shí)在無異味且通風(fēng)安靜的室內(nèi)，取下外層磨口帽，取出磨口滴棒并置于受試者鼻孔前1 cm處，給受試者嗅聞。每次聞2～3次，忌用力深吸氣。由低濃度向高濃度依次試驗(yàn)，并依次按A～E的順序進(jìn)行測(cè)試[7]。受測(cè)試者首先察覺氣味但不知何種氣味，記錄此種嗅素濃度分值為DT；繼續(xù)測(cè)試至嗅出何種氣味，記錄此時(shí)嗅素分值為IT；以受試者對(duì)5種嗅素的平均值作為受試者的總體DT和總體IT，分值越高，嗅覺功能障礙越明顯。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，對(duì)兩組受試者的年齡、性別比例及受教育程度等基本信息進(jìn)行單因素方差分析；對(duì)兩組受試者治療前后的DT、IT值以及MMSE、MoCA等量表評(píng)分組內(nèi)治療前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后MMSE、MoCA量表評(píng)分較治療前升高(P<0.05)，治療組各項(xiàng)積分改善較對(duì)照組更顯著(P<0.05)；療程結(jié)束后，治療組患者嗅覺察覺閾值和嗅覺識(shí)別閾值較治療前明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組嗅覺察覺閾值較治療前改善(P<0.05)，嗅覺識(shí)別閾值較治療前無明顯變化(P>0.05)；且治療組治療后嗅覺察覺閾值及嗅覺識(shí)別閾值均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后認(rèn)知及嗅覺察覺閾值、嗅覺識(shí)別閾值評(píng)分比較 分)

3 討論

認(rèn)知障礙是老齡人群的普遍問題，MCI患者進(jìn)展為AD的年轉(zhuǎn)化率是同齡認(rèn)知功能正常老年人的10倍[8，9]。AD的臨床特征表現(xiàn)為全面性癡呆[10]，且難以逆轉(zhuǎn)，但MCI患者如在早期接受相關(guān)的有效干預(yù)，則有可能延緩或阻止病情繼續(xù)進(jìn)展為AD。因此，對(duì)MCI群體進(jìn)行監(jiān)測(cè)篩查及早期臨床干預(yù)，延緩或阻止MCI發(fā)展為AD是目前研究的重點(diǎn)。

認(rèn)知功能障礙是MCI患者的最主要臨床表現(xiàn)，嗅覺障礙亦是MCI人群的常見癥狀之一，主要表現(xiàn)為嗅覺感知閾提高和嗅覺識(shí)別能力的降低，但此類癥狀往往容易被忽視。相關(guān)研究表明MCI患者普遍存在嗅覺功能障礙。MCI患者早期神經(jīng)元纏結(jié)和斑塊主要位于嗅球、嗅束、前嗅核、梨狀皮層以及鄰近的結(jié)構(gòu)，因此嗅覺功能的受累要早于其他臨床癥狀[11]。雖然正常老年人群也存在一定程度的嗅覺減退，但MCI患者的嗅覺減退更為嚴(yán)重，AD患者的嗅覺減退程度較MCI患者則進(jìn)一步加重。國(guó)外研究[2]提示，嗅覺功能障礙與AD的發(fā)生發(fā)展直接相關(guān)，嗅覺功能減退在AD早期及MCI就已經(jīng)存在。另有報(bào)道[12]顯示嗅覺減退的程度與MCI的嚴(yán)重程度存在明顯的聯(lián)系，即MCI病情越嚴(yán)重，嗅覺減退越明顯，提示嗅覺檢查結(jié)果也可作為評(píng)價(jià)MCI嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無特別有效的手段可以治療MCI。

從中醫(yī)學(xué)角度看，MCI患者的臨床表現(xiàn)同時(shí)涵蓋了腦神減退與嗅覺失靈，五官與腦同居于人體之高位，清空之所，其功能減退的直接病機(jī)均為精氣無以上達(dá)、失于濡養(yǎng)所致。治療應(yīng)通利經(jīng)脈、開竅啟智。經(jīng)絡(luò)在不同程度上與腦聯(lián)結(jié)，對(duì)腦功能的正常發(fā)揮起著調(diào)控作用，是針灸療法起效的基礎(chǔ)[13]。本研究所用復(fù)嗅啟智針法所用穴位中，神庭為督脈經(jīng)穴，為督脈與足太陽、足陽明之會(huì)，系神光所結(jié)之庭，腦府之庭堂，主治一切與“神”相關(guān)之病癥，具有開竅醒腦、寧神增智之功效，同時(shí)主治鼻淵、鼻衄、不聞香臭等癥；上星亦為督脈經(jīng)穴，又名神堂，主治鼻淵、鼻衄、鼻痔等鼻部疾患及癲狂等神志病，可寧神通鼻、通官利竅。迎香穴是治療鼻部疾病之要穴，《素問·氣府論》所載“手陽明脈氣所發(fā)者二十二穴”首穴，也是該經(jīng)脈在面部的唯一腧穴，此穴針刺能夠增強(qiáng)對(duì)嗅覺的刺激作用，具有促進(jìn)嗅覺通路再生之作用。鼻為嗅覺器官，取位于鼻周的迎香穴符合近部取穴原則。印堂穴位于鼻根部，居于督脈之上，為主治鼻病及神志病的常用腧穴，與迎香合用同為近部取穴，可協(xié)同增效。合谷為手陽明經(jīng)原穴及“四總穴歌”要穴，主通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)解表，為上病下取之意，與迎香同用，為表里同治。風(fēng)池穴為少陽經(jīng)與陽維脈、陽蹺脈的交會(huì)穴，針刺可激發(fā)少陽、陽維、陽蹺經(jīng)氣，同時(shí)又能調(diào)節(jié)腦的嗅神經(jīng)功能，可疏風(fēng)利竅、醒腦益智。另外，足陽明胃經(jīng)在經(jīng)脈循行上直接入通于腦，《靈樞·動(dòng)輸》記載：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦……此胃氣別走于陽明者也”，提示胃氣可通過其經(jīng)脈走行路線直接將胃中精氣上輸于腦，供養(yǎng)神志活動(dòng)。在臟腑功能上，胃為水谷之海，主腐熟水谷以化生精微，是全身氣血生化之源，為“神”的功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，通過對(duì)本經(jīng)脈的調(diào)治可激發(fā)陽明經(jīng)氣，以利于精氣化生，使神有所養(yǎng)，從而達(dá)到治神的目的。足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴，能調(diào)脾胃、養(yǎng)氣血、通經(jīng)絡(luò)、益腦髓。諸穴合用一可加強(qiáng)頭面的血液循環(huán)，二可循經(jīng)入腦，加強(qiáng)嗅覺功能的調(diào)整，促進(jìn)嗅神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)可改善腦部代謝、提高腦神功能。

本研究結(jié)果表明：復(fù)嗅啟智針法治療組受試者治療后的認(rèn)知功能評(píng)分(MMSE、MoCA)較治療前有明顯提高，嗅覺察覺閾值(DT)、嗅覺識(shí)別閾值(IT)均較治療前有明顯降低；且治療組在治療后的MMSE、MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，治療后的DT、IT值低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述研究結(jié)果提示，復(fù)嗅啟智針法干預(yù)MCI可顯著提高該類患者的認(rèn)知功能，且同時(shí)改善其嗅覺功能障礙，與藥物對(duì)照組相比具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)，值得臨床借鑒使用。

本研究以嗅覺與認(rèn)知的內(nèi)在關(guān)聯(lián)為主要研究切入點(diǎn)，以針刺為手段進(jìn)行治療并取得一定效果，其內(nèi)在機(jī)制可能是由于嗅覺功能障礙具有一定可逆性，通過適當(dāng)?shù)氖侄慰纱碳ば嵊X通路神經(jīng)元再生、改善嗅覺通路功能，并由此減輕認(rèn)知功能損害。筆者后期擬進(jìn)一步就該方法的效應(yīng)機(jī)制展開進(jìn)一步研究。另外，本療法是否可切實(shí)延緩MCI患者進(jìn)展為AD亦值得隨訪、觀察、探討。