急性非ST段抬高型心肌梗死患者aVR導聯ST段抬高與SYNTAX評分的關系

王雅潔，林文華，敬 銳，劉菁晶，盧宇杰

(泰達國際心血管病醫院 內一科，天津 300457)

既往有多項研究表明aVR導聯ST段抬高(ST-segment elevation in lead aVR, STEaVR)在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTEACS)中對于左主干和(或)三支血管病變(left main and/ or three-vessel disease, LM/3VD)具有獨立預測價值[1-5]。由LM/3VD所引起的急性冠狀動脈綜合征患者短期和長期的不良心血管事件發生風險均較高[6-8]，而STEaVR通常伴有胸前導聯相應的ST段壓低(ST-segment depression, STD)。SYNTAX評分(SYNTAX score, SS)是近年來發展出的一種血管造影分級工具，可以對冠狀動脈疾病的范圍和嚴重程度進行統一且標準化的評估[9]，用以評價冠狀動脈疾病的復雜性，從而被廣泛用于確定最優的血運重建策略，并能夠預測再血管化后短期和長期的不良事件。然而，SS的計算基于侵入性冠狀動脈造影檢查，且計算過程較為復雜。因此，鑒于先前研究所揭示的STEaVR與LM/3VD以及LM/3VD與SS之間的關系，本研究的目的是探索急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)患者STEaVR與SS之間的關系，探討臨床上通過相對簡單的心電圖分析來預測SS，預測冠狀動脈病變嚴重程度以及判斷預后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2020年1-12月因胸痛急診入泰達國際心血管病醫院，且起病至就診時間小于24小時，診斷為NSTEACS，并于入院1周內行冠狀動脈介入術診治的患者進行回顧性分析，納入最終明確診斷為NSTEMI患者，其中心肌梗死的診斷采用美國心臟病學會/美國心臟學會/歐洲心臟病學會/世界心臟聯盟(ACC/AHA/ESC/WHF)心肌梗死全球統一定義。排除標準為既往經皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植手術史，既往心肌梗死，主動脈縮窄，肥厚型心肌病，既往慢性心功能不全(NYHA Ⅲ～Ⅳ級)急性加重，臨時及永久心臟起搏器或置入型心臟轉復除顫器置入術后，束支傳導阻滯，入院時心臟停搏、持續性室性或室上性心動過速，以及后續明確診斷為應激性心肌病、心肌炎或肺栓塞。本研究經我院倫理委員會批準。患者的人口學數據和危險因素，包括年齡、性別、目前是否吸煙、糖尿病、高血壓等，均來自病歷記錄。

1.2肌鈣蛋白I實驗室檢測 采用微粒子化學發光法檢測心肌肌鈣蛋白I(TnI)水平。我院TnI的正常值上限為0.43 ng/ml，代表第99百分位參考值。患者入院當時及隨后約每4小時采血對TnI進行測量，以最高水平作為峰值TnI。

1.3心電圖及超聲心動圖檢測 由兩名對研究方案和患者臨床情況不知情的醫師獨立對入院心電圖進行查閱。在J點測量ST段的抬高和壓低，記錄下兩個以上相鄰導聯的ST段壓低(STD)≥0.05 mV。這里選取STD≥0.05 mV作為截斷值，符合當前通用的心肌梗死定義[10]。將STD的定位記錄為前壁(V1～V4導聯)，側壁(I、aVL、V5和V6導聯)以及下壁(Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯)。此外，記錄下STEaVR≥0.05 mV。當讀圖出現意見不一致時，咨詢另一位上級醫師，三位醫師通過討論達成共識。在院期間按標準方法行經胸超聲心動圖檢查，采用雙平面Simpson法計算左心室射血分數(LVEF)，記錄末次超聲心動圖檢查測得的LVEF。

1.4Syntax評分計算 應用Judkins技術進行選擇性冠狀動脈造影，所有冠狀動脈至少有兩個不同的投照體位。所有冠狀動脈管腔直徑≥1.5 mm且狹窄程度≥50%的病變均納入SS計算。應用網站(http://www.syntaxscore.com)計算SS分別由兩名對研究方案和患者特征不知情的高年資心臟介入醫師，在回顧性分析所有入選患者的冠狀動脈造影圖像時獨立進行計算，當兩人計算結果不一致時則咨詢另一位上級醫師，通過3人探討并最終取得共識。依據SS計算結果將患者分為兩組：SS≥23分為高SS組，SS<23分為低SS組。

2 結 果

2.1患者臨床特征比較 本研究最終納入患者316例，其中有207例(65.5%)患者的STEaVR≥0.05 mV。與無STEaVR的患者比較，具有STEaVR的患者年齡、糖尿病患者比率、SS分值、高SS(SS≥23分)患者比率、LM/3VD患者比率以及峰值TnI的數值均更高；而兩組患者在性別構成比、高血壓患者比率、目前仍吸煙患者比率以及LVEF差異無統計學意義。心電圖分析結果顯示STEaVR的患者更可能伴有STD。在有STEaVR 207例患者中200例伴有STD，其中包括前壁STD(141例)、側壁STD(137例)和下壁STD(136例)，見表1。

表1 急性非ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征

2.2高SS的Logistic回歸分析 單因素分析顯示，年齡、STEaVR和前壁、側壁、下壁導聯STD與高SS顯著相關。多因素分析顯示，STEaVR(OR=2.640，CI=1.404～4.963，P=0.003)和前壁導聯STD(OR=1.817，CI=1.053～3.135，P=0.032)是高SS的獨立預測因素, 見表2、3。

表2 高SS單因素分析

表3 高SS多因素分析

3 討 論

既往已有多項研究報道STEaVR在NSTEACS中對LM/3VD的獨立預測價值：Rostoff等[11]評價了STEaVR對134例NSTEACS患者在預后方面的作用，并報道了左主干病變與STEaVR獨立相關。Barbares等[12]報道STEaVR患者LM/3VD的發生率較高且院內死亡風險增加。Taglieri等[13]研究STEaVR對NSTEMI患者預后的意義，并指出STD加上STEaVR與高風險冠狀動脈病變有關，并預測院內和1年的心血管死亡。另有幾項研究報告了STEaVR與住院或1年心血管死亡之間的密切關系[1, 12-13]。Kosuge等[1]報道，STEaVR(≥0.05 mV)與LM/3VD獨立相關，且STEaVR以及cTnT水平升高僅在NSTEMI患者中是死亡或心肌梗死的獨立預測因素。但也有研究認為，雖然較明顯的STEaVR(>0.1 mV)仍然是LM/3VD的一個獨立預測因素，但在GRACE風險模型中對其他經驗證的預后因素進行調整之后顯示，較少的(0.05～0.1 mV)和較明顯的STEaVR并不是院內死亡或6個月內死亡的獨立預測因素[2]。Atie等[14]評價了左主干病變患者的心電圖變化，發現最常見的心電圖改變是V3、V4和V5導聯的STD。除對LM/3VD的預測價值外，STD對NSTEMI患者具有重要的預后價值[15-16]。此外，有研究顯示V4～6導聯的STD是ST段抬高型下壁心肌梗死患者短期病死率的一個獨立預測因素[17]。本研究表明在NSTEMI患者中，STEaVR和前壁導聯STD與高SS相關，是高SS的獨立預測因素。但由于缺乏數據，尚無法評估其與病死率的關系。Janata等[18]報道STEaVR對急性肺栓塞患者的預后價值，在本研究中，肺栓塞患者依據超聲心動圖和生化檢查結果等被排除。此外，導致STEaVR最常見的原因之一是左心室肥厚，這可能代表了復極化異常[19]，本研究中明顯左心室肥厚患者經由超聲心動圖檢查排除。由此，盡可能排除了引起STEaVR的其他因素。

SS用于評估血管造影下冠狀動脈病變嚴重程度和范圍，已被證明除了在介入手術決策過程中發揮作用外，還可預測病死率[9, 20]。在Valgimigli等[21]研究SS預測再血管化后短期和長期的不良事件。本研究顯示，STEaVR是SS增加的一個獨立預測因素。Nabati等[22]報道在NSTEACS患者中STEaVR與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度和LVEF降低獨立相關，但本研究結果顯示STEaVR與高SS，即冠狀動脈疾病的嚴重程度和范圍有顯著的關系，但在LVEF方面沒有差異。此外，Nabati等還發現STEaVR與心肌壞死和高危冠狀動脈病變(包括多支和三支冠狀動脈病變)的標志物有關。本研究結果與此結論一致，即有無STEaVR的兩組患者，TnI峰值也有顯著差異。

此外，既往幾項研究顯示的NSTEACS患者中STEaVR所占比例不同：Barrabes等[12]報道為32.2%，Kosuge等[8]報道為27.4%，Taglieri等[13]報道為15.7%，Misumida 等[23]報道為26%，Nabati等[22]報道為40.3%。本研究結果顯示在入組的NSTEMI患者中有STEaVR的比率為65.5%。Misumida等[23]報道與那些沒有STEaVR的患者比較，有STEaVR患者LM/3VD發生率明顯更高(39%比18%，P<0.01)。Nabati等[22]報道與無STEaVR的患者相比，有STEaVR患者發生三支或多支血管病變的比率明顯更高(53.8%比31.2%，P=0.01)。在本研究中，有STEaVR患者LM/3VD的比率明顯高于無STEaVR患者(43.5%比22.9%，P<0.01)。推測本研究中STEaVR和LM/3VD的高發生率，均是由于入組患者中，也包含造影后擬行冠狀動脈旁路移植的患者。

本研究作為樣本量較小的回顧性觀察性研究，本身即存在一定局限性。此外，由于缺乏遠期隨訪數據，我們無法對預測因素進行驗證和分析。未來還需要更多樣本量較大的前瞻性研究進行進一步評估。