ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對慢性阻塞性肺疾病患者的治療效果及對免疫功能的影響

向 斌，李全業(yè)，崔華永，仇正峰，張國培

(鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)作為臨床上較為常見的呼吸疾病，當(dāng)患者發(fā)病時，呼吸功能會得到抑制，從而導(dǎo)致二氧化碳潴留，形成腦缺氧，當(dāng)慢阻肺患者得不到及時治療或有效緩解，可能導(dǎo)致患者猝死[1-2]。在臨床上一般以頭罩吸氧、氣管插管通氣為主[3]。但據(jù)大量報道顯示，傳統(tǒng)治療方法的效果較差，同時對患者的損傷也較為嚴(yán)重[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對于慢阻肺的臨床治療有著許多研究，其中無創(chuàng)呼吸機(jī)在慢阻肺中的應(yīng)用受到了越來越多的醫(yī)師認(rèn)可，該項技術(shù)的臨床效果及安全性在臨床上得到推廣及應(yīng)用[5]。無創(chuàng)呼吸機(jī)使患者在呼吸周期過程內(nèi)接受正壓氣體，使肺泡擴(kuò)張，肺泡氧彌散面積的增加，從而使氧合作用增強(qiáng)，改善通氣分布。呼吸機(jī)能避免呼吸疲勞與呼吸暫停等危癥的發(fā)生[6]。相關(guān)研究顯示，應(yīng)用長效β2激動劑(LABA)、吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)對慢阻肺進(jìn)行治療，顯著改善通氣的分布，增強(qiáng)患者呼吸功能，改善缺氧狀態(tài)[7]。本文研究使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對慢阻肺患者進(jìn)行治療，旨在探究治療效果及對免疫功能的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年10月于我院接受治療的慢阻肺患者124例，按照隨機(jī)分組法將患者分為單一無創(chuàng)組與聯(lián)合治療組，每組各62例。單一無創(chuàng)組中男27例,女35例；年齡48～59歲，平均(53.2±9.3)歲。聯(lián)合治療組中男34例,女28例;年齡46～58歲，平均(52.6±4.64)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會對慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且3個月內(nèi)未進(jìn)行本研究相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管受損者；②合并血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③合并過敏性疾病者；④妊娠期及哺乳期者；⑤對本研究所使用藥物不耐受或抵抗者；⑥資料不齊全者。

1.2方法

1.2.1治療方法：兩組患者均給予常規(guī)治療，包括平喘、祛痰、止咳、抗感染等治療，并進(jìn)行呼吸道霧化吸入與低流量吸氧，保持患者機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。同時醫(yī)師根據(jù)患者病情及體質(zhì)治療相關(guān)治療及營養(yǎng)支持，密切關(guān)注患者變化。單一無創(chuàng)組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，呼吸機(jī)購自澳大利亞RESMED公司(VPAP Ⅲ ST-A)，將參數(shù)設(shè)置為同步/時間模式，既S/T模式，以8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.009 8 kPa)為初始?xì)鈮?，呼吸壓?yīng)為4～6 cm H2O，將呼吸頻率調(diào)至11～16次/min。等待患者適應(yīng)呼吸機(jī)變化，之后開始逐漸增加，吸氣壓為12～15 cm H2O,呼吸壓為4～6 cm H2O，從而使外周血氧飽和度達(dá)到90%以上，后根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。聯(lián)合治療組使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)，在單一無創(chuàng)組治療基礎(chǔ)上增加ICS/LABA進(jìn)行吸入治療，選擇由阿斯利康公司生產(chǎn)的信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑)每次吸160 μg/4.5 μg，12 h吸1次，吸入藥物之后進(jìn)行漱口。

1.2.2pH值、PaO2、PaCO2檢測：全部患者均在清晨空腹抽取靜脈血5 ml，采用美國Nova Biomedical公司生產(chǎn)出全自動血氣分析儀，檢測出PaO2降低者給予鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧4 h，流量1～2 L/min，但結(jié)束之后，對動脈血氣復(fù)查。將PaO2正常值設(shè)定在10.67～13.33 kPa，PaCO2正常值設(shè)定在4.67～6.00 kPa。

1.2.3肺功能指標(biāo)檢測：采用瑞典NIOX呼出一氧化氮測定系統(tǒng)?；颊吒鶕?jù)要求采取坐位或者站位，要求患者站直或坐直，頭部保持自然水平，口含NIOX過濾器，舌頭不能堵塞濾器，并保證口角不漏氣，衣服寬松等。測量結(jié)果用ppb(Parts Per Billion)單位表示。需要在FeNO測量1 h之后對肺功能指標(biāo)進(jìn)行測量，使用購自德國耶格公司的肺功能儀對全部患者進(jìn)行FVC、FEV1、FEV1/FVC檢測，全部患者及所有檢查項目均由專業(yè)肺功能檢查的技術(shù)人員進(jìn)行，且所有患者檢測均要求在9∶00～12∶00點之間完成。

1.2.4IL-6、TNF-α水平檢測：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、TNF-α水平。在聚苯乙烯的反應(yīng)孔內(nèi)加入使用50 mm碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進(jìn)行加蓋處理之后存放在4℃冰箱內(nèi)24 h，第2天進(jìn)行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液(pH=7.4，0.02 mol/L Tris-HCl緩沖液)稀釋的待測標(biāo)本0.1 ml放入每個孔中，同時放入陽性和陰性對照標(biāo)本，存放在42℃環(huán)境中60 min，移除液體后，進(jìn)行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入IL-6、TNF-α抗體0.1 ml，存放60 min，移除液體后。進(jìn)行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)，混勻之后放入0.1 ml鄰苯二胺，進(jìn)行20 min遮光，再一次放入2 mol/L H2SO40.05ml放置在每個孔內(nèi)，終止反應(yīng)。最后使用酶標(biāo)儀檢測A450值檢測IL-6、TNF-α水平。

1.2.5Th1、Th2、Th1/Th2水平檢測：使用BD公司的FACSV antage流式細(xì)胞儀，由專業(yè)檢測Th1、Th2、Th1/Th2水平的醫(yī)護(hù)人員檢測兩組患者治療前以及治療后細(xì)胞免疫指標(biāo)Th1、Th2和Th1/Th2指標(biāo)變化情況，并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 21.0軟件分析。計量資料比較進(jìn)行重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，多組間比較進(jìn)行F檢驗，組間兩兩比較采用獨立t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1血氣指標(biāo)改善情況比較：治療前，兩組患者pH值、PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合治療組pH值、PaO2水平高于單一無創(chuàng)組，PaCO2水平低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)改善情況比較

2.2肺功能指標(biāo)比較：治療前，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC指標(biāo)及FeNO值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合治療組FVC、FEV1、FEV1/FVC水平高于單一無創(chuàng)組，F(xiàn)eNO值低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3IL-6、TNF-α水平比較：治療前，兩組患者IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均降低，聯(lián)合治療組IL-6、TNF-α水平均顯著低于單一無創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α水平比較

2.4免疫功能指標(biāo)比較：治療前，兩組患者Th1、Th2、Th1/Th2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Th1、Th2、Th1/Th2水平均升高，聯(lián)合治療組Th1、Th2、Th1/Th2水平均高于單一無創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5不良反應(yīng)比較：聯(lián)合治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率略高于單一無創(chuàng)組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

慢阻肺常見的是呼吸系統(tǒng)異常，本質(zhì)作為在氣道、肺部、肺血管內(nèi)出現(xiàn)的非特異性炎性反應(yīng)。有研究顯示，與患者長期吸入有害氣體、顆粒有關(guān)，機(jī)體內(nèi)氣流受限不完全可逆，同時病情發(fā)展呈進(jìn)行性，且病情時間較長，死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命[9-10]。大量臨床研究結(jié)果顯示，越早期開展無創(chuàng)通氣治療，越好治療，同時能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。但無創(chuàng)通氣對于操作的醫(yī)師要求較高，需要較為專業(yè)的人員進(jìn)行，如出現(xiàn)操作不當(dāng)，將導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機(jī)在治療慢阻肺方面具有明顯優(yōu)勢，其在吸氣過程中能夠排除氣道阻力，使得肺泡通氣量增加，有效避免肺泡在呼氣末陷閉，從而使得肺內(nèi)CO2排出，做到減少二氧化碳潴留，改善血氣指標(biāo)[12]。在治療過程中，相比傳統(tǒng)通氣治療，對慢阻肺患者的氣道損傷以及患者正常進(jìn)食或表達(dá)語言的影響較小。在通氣過程中出現(xiàn)突發(fā)情況時，能夠在短時間內(nèi)解決，更不需要建立人工氣道，且撤機(jī)快捷方便[13]。對患者意識模糊、依從性較低及上呼吸道分泌物難以有效清除[14]。相關(guān)研究顯示，在慢阻肺的嚴(yán)重程度中，小氣道的異常占據(jù)重要作用[15]。通過吸入治療，藥物能夠到達(dá)氣道，減少清除氣道炎性反應(yīng)狀態(tài)及阻塞。聯(lián)合ICS/LABA能夠緩解臨床癥狀、減少慢阻肺患者急性加重風(fēng)險，同時能夠改善患者肺功能情況及深吸氣量等指標(biāo)[16]。

慢阻肺患者常見癥狀為氣喘、呼吸急促及呼吸困難等，導(dǎo)致患者缺氧及CO2潴留，常引起的并發(fā)癥如低氧血癥或高碳酸血癥，加重慢阻肺患者的臨床癥狀[17]。相關(guān)研究顯示，血氣指標(biāo)pH值、PaO2、PaCO2在慢阻肺機(jī)制中有效表達(dá)。本文研究表明，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，pH值、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠改善患者血氣指標(biāo)。

慢阻肺的主要病理改變是出現(xiàn)肺功能受損，同時降低患者活動耐力[18]。對肺功能進(jìn)行檢查，能夠有效區(qū)分慢阻肺的嚴(yán)重程度，被稱為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究表明，F(xiàn)eNO的發(fā)生發(fā)展與患者特異性細(xì)胞免疫及氣道高原反應(yīng)以及支氣管舒張實驗陽性有著重要聯(lián)系[19]。本文研究結(jié)果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC水平上升，F(xiàn)eNO值降低，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠改善肺功能情況，降低特異性細(xì)胞免疫。

大量臨床研究結(jié)果顯示，慢阻肺癥狀的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體炎性反應(yīng)具有密切聯(lián)系。IL-6、TNF-α是臨床較為常見的炎性反應(yīng)因子，檢測IL-6、TNF-α水平能夠?qū)C(jī)體炎性反應(yīng)發(fā)展情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評價。張莉等在研究中表示，慢阻肺患者血清IL-6、TNF-α水平出現(xiàn)異常升高，對患者進(jìn)行有效治療，能夠調(diào)控IL-6、TNF-α水平，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，從而達(dá)到治療效果[20]。本文研究結(jié)果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，IL-6、TNF-α水平均降低，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠明顯降低慢阻肺患者炎性反應(yīng)情況。

當(dāng)慢阻肺患者病情發(fā)作時，體內(nèi)的消化功能及電解質(zhì)會出現(xiàn)紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收以及氧化的利用。當(dāng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)與肺組織內(nèi)彈力纖維數(shù)量降低，從而降低肺的順應(yīng)性。在這些因素的影響下，患者免疫功能會出現(xiàn)明顯下降。慢阻肺發(fā)病的主要發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明，在慢阻肺發(fā)病機(jī)制中，免疫反應(yīng)有著重要作用，以Th1與Th2亞細(xì)胞群數(shù)量出現(xiàn)失衡所致；同時在慢阻肺患者的氣道炎性反應(yīng)中，T淋巴細(xì)胞亞群在其中作用較明顯[21]。本文研究結(jié)果顯示，ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，Th1、Th2、Th1/Th2水平均上升，說明使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能夠顯著改善慢阻肺患者免疫功能情況。

綜上所述，使用ICS/LABA聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對慢阻肺患者進(jìn)行治療，患者的臨床癥狀減少，血氣指標(biāo)得到改善，恢復(fù)肺功能情況，降低特異性細(xì)胞免疫，同時有效做到降低炎性反應(yīng)，改善患者免疫功能，治療效果顯著。