股神經阻滯聯合單側蛛網膜下腔阻滯麻醉在股骨骨折手術中的臨床應用

梁 鋒

(上海東方醫院集團宿遷市東方醫院，江蘇 宿遷 223800)

股骨骨折為骨傷科的常見病之一，臨床主要見于老年群體，近年來由于交通意外的發生率不斷升高，股骨骨折的發生率也逐年增高，有向中青年發展的趨勢，但老年群體的股骨骨折仍占有很大比重，由于老年患者機體情況較年輕人差，因此對骨科手術的麻醉要求較高，需為患者提供麻醉效果好、不良反應發生率低及對心血管功能影響小的麻醉方式。既往下肢手術中多采用腰-硬聯合麻醉，雖然腰-硬聯合麻醉起效時間快，費用比較低，但是腰-硬聯合麻醉后鎮痛維持時間短、影響術后自主排尿及影響血壓情況對老年手術患者來講造成極大的影響[1]。有相關研究表明[2]，股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉在手術中麻醉效果好，麻醉方法簡單，不會對患者造成嚴重影響，具有較高的治療安全性。本研究針對股骨骨折手術中應股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉及腰-硬聯合麻醉的臨床效果進行分析，觀察不同麻醉方式的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2015年1月～2020年6月就診于我院骨科的患者60例，按照隨機對照原則將60例ASAⅡ-Ⅲ級患者，分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)。其中研究組患者中男21例，女9例，年齡34～87歲，平均年齡(66.23±12.43)年；對照組患者中男20例，女10例，年齡45～93歲，平均年齡(65.12±11.21)歲。兩組基本資料進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經過醫院倫理委員會審核通過，且進入研究前所有患者均知曉本研究并自愿參與本研究，簽署知情同意書。

納入標準：①所有患者經影像學檢查后確診為股骨骨折；②無嚴重威脅手術進行的心腦血管疾病；③對麻醉藥物及術中所用器械不過敏；④無麻醉禁忌證；⑤患者及家屬知曉本研究，并自愿參與本次研究。排除標準：①在心肺功能、肝腎功能及中樞神經系統等方面存在嚴重疾病者；②對手術所用麻醉藥物及器械過敏者；③有麻醉禁忌證；④治療依從性差患者。

1.2方法：患者在手術接送車上保持入室體位,開放靜脈通路，連接監護儀，記錄生命體征。觀察組：手術接送車上保持入室體位,行股神經阻滯麻醉，應用超聲探頭對患者的股神經進行定位，根據超聲圖像將穿刺針抵達神經周圍，稍遠離神經進行注射，以免注射藥物注射至神經而造成神經損傷。給予1%利多卡因(5～10ml)進行股神經阻滯。股神經阻滯成功后搬運患者至手術臺，指導患者采取患側臥位。于患者第3、4腰椎椎間隙25G蛛網膜下腔阻滯麻醉針經穿刺，成功后有正常腦脊液流出并且回抽順暢時即可注藥，根據患者年齡體重給予7.5～12 mg濃度0.75%布比卡因(蕪湖康奇制藥有限公司)與1 ml濃度為10%的葡萄糖溶液(山東華魯制藥有限公司)混合，配制成重比重混合液。以腰穿針頭往尾端0.1 ml/s的速度注入蛛網膜下腔。患側臥位持續時間10～15 min，麻醉平面在T10甚至T12以下，麻醉效果固定于側患肢，囑咐患者翻身躺平，即可開始進行手術操作。

對照組：搬運患者至手術臺，采用腰-硬聯合麻醉，進行麻醉時，要求患者保持側臥位，患肢疼痛常難以配合常采取健側臥位需助手牽引患肢，健側腿部貼向腹部，頭部貼向胸部，背部彎曲成弓狀，選取L2～L3或L3～L4間隙作為穿刺點，常規消毒后于患者第3、4腰椎椎間隙硬膜外穿刺，25G蛛網膜下腔阻滯麻醉針經硬膜外穿刺，穿刺成功出現透明腦脊液并且回抽順暢時即可給予0.75%布比卡因(規格5 ml)2 ml及10%葡萄糖1 ml混合液2～3 ml，將蛛網膜下腔阻滯麻醉針聯同注射器拔出，硬膜外推注生理鹽水3 ml，向頭側置硬膜外導管，硬膜外腔內留管4～5 cm，患者平臥，調整體位控制麻醉平面在T10以下，并給予患者開放式面罩吸氧，5～8 min后即可開始進行手術操作。蛛網膜下腔阻滯麻醉效果較差時硬膜外給予2%利多卡因。

1.3觀察指標：①麻醉操作時間(T0)、痛覺阻滯起效時間(T1)、痛覺阻滯維持時間(T2)；②麻醉前、注藥后各時間點(5 min、10 min、30 min)，心率、血壓值(收縮壓/舒張壓)；③兩組不良反應，包括惡心嘔吐、頭痛及尿潴留等。

2 結果

2.1兩組患者T0、T1及T2比較：經比較，兩組患者在麻醉操作時間(T0)方面差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組痛覺阻滯起效時間(T1)及痛覺阻滯持續時間(T2)均較對照組時間長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者T0、T1及T2比較

2.2兩組心率與血壓比較：兩組麻醉前及注藥5 min、10 min、30 min心率無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組收縮壓/舒張壓麻醉前與注藥5 min、10 min、30 min，無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組收縮壓/舒張壓麻醉前與注藥5 min、10 min、30 min，有明顯變化，差異具有統計學意義(P<0.05)；且觀察組收縮壓/舒張壓注藥5 min、10 min、30 min與對照組相比，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心率與血壓比較

2.3兩組不良反應比較：觀察組患者不良反應的發生率明為6.67%，明顯低于對照組的20.00%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

手術前麻醉方式的選擇非常重要，關乎手術能不能正常且迅速地進行。在目前下肢手術的麻醉選擇上大多數不采取全身麻醉，由于某些患者的機體對麻醉藥物較敏感，全身麻醉往往會嚴重影響到患者的心血管功能。因此，目前下肢手術中最常選用的麻醉方式為椎管內麻醉和神經阻滯麻醉[3]。目前椎管內麻醉最常用的就是腰-硬聯合麻醉，也是目前下肢手術中最常用的麻醉方式，雖然腰-硬聯合麻醉能滿足下肢手術的需要，但也存在不足之處。腰-硬聯合麻醉后血管處于擴張狀態，因此容易出現較大的血流動力學改變，進而出現血壓下降[4]；而且在實施腰-硬聯合麻醉方式中，往往需要足夠多的輸液量，再加上難以控制上界麻醉平面，使得血管擴張的風險進一步增加[5]。單側蛛網膜下腔阻滯麻醉麻醉范圍局限于單側肢體，局麻藥用量明顯減少，對患者的血液循環影響較小，尤其適合心血管功能較差的老年患者。股神經位置相對表淺，在超聲引導下容易進行定位及進針，對于局麻藥注射后的擴散情況也比較容易進行觀察，可以及時調整確保局麻藥能夠包繞患者的目標神經，避免損傷血管神經，從而提升阻滯成功率[6-7]。且股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉不需要在手術結束后留置導尿管，從而避免了術后出現尿路感染等的并發癥[8]。同時，股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉手術后健側肢體可自由活動，患者能自行翻身等活動，減輕陪護人員工作量，減少下肢深靜脈血栓及壓瘡風險。研究還發現[9]，蛛網膜下腔阻滯麻醉前實施股神經阻滯,一方面明顯減輕患者疼痛,有利于蛛網膜下腔阻滯麻醉穿刺時體位配合,提高了蛛網膜下腔阻滯麻醉穿刺成功率,且避免了疼痛刺激導致的循環波動；另一方面,圍麻醉期鎮痛效果好,有利于患者術后恢復,且能縮短住院時間。因此，在麻醉方式的選擇中，股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉阻滯較腰-硬聯合麻醉具有優勢。

綜上所述,對于股骨骨折患者,股神經阻滯及單側蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合麻醉能滿足股骨骨折的手術需要，麻醉療效好，血流動力學穩定 ，不良反應發生少，值得進行推廣及使用。