二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)不同血糖狀態(tài)下高血壓患者左心房功能

陳維林，陳思銘，歐思敏

(肇慶市中醫(yī)院功能科，廣東 肇慶 526020)

糖尿病前期是一種介于正常血糖狀態(tài)和糖尿病之間的糖代謝受損的狀態(tài)，表現(xiàn)為空腹血糖和糖耐量受損。臨床上空腹血糖在5.6～6.9 mmol/L或者口服75g葡萄糖后2 h血糖水平在140～199 mg/dl或者糖化血紅蛋白的水平 (HbA1c)在5.7%～6.4%之間即屬于糖尿病前期[1-2]。我國(guó)糖尿病前期人群已超1.5億，并且我國(guó)糖尿病合并高血壓的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到18%[3]，如不進(jìn)行有效防控，30年后我國(guó)糖尿病患者可能在5億左右[4]。

糖尿病前期與增加的心血管疾病的死亡率和致殘率有重要的關(guān)聯(lián)[5]，并且發(fā)現(xiàn)糖尿病前期與hs-cTnT(高敏感性心肌肌鈣蛋白T)評(píng)估的亞臨床心肌損害獨(dú)立相關(guān)[6]。基于此有研究運(yùn)用了二維斑點(diǎn)跟蹤超聲心動(dòng)圖 (2D-STE)技術(shù)進(jìn)一步評(píng)估了糖尿病前期對(duì)心腔結(jié)構(gòu)的影響[7]。與彩色多普勒成像技術(shù)相比，2D-STE是一種角度獨(dú)立性的方法評(píng)估心肌的形變和形變率，2D-STE是評(píng)價(jià)左房功能的一種可行且重復(fù)性好的方法，目前已應(yīng)用于高血壓[8-9]和糖尿病[10]等多種疾病的診斷。然而關(guān)于高血壓合并糖尿病前期或糖尿病中患者左房功能的變化目前尚無(wú)相關(guān)的研究報(bào)道，基于此因此我們運(yùn)用2D-STE評(píng)估了不同血糖狀態(tài)下高血壓患者左心房結(jié)構(gòu)和功能的變化，為血糖合并高血壓患者的臨床診斷、治療和預(yù)后評(píng)估提高可靠的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究人群收納自2017年7月～2020年6月的185例原發(fā)性高血壓住院患者。入院后評(píng)估患者的治療史、回顧既往病歷、同時(shí)進(jìn)行了體格檢查。排除不同程度的瓣膜狹窄及瓣膜反流、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)心舒張功能不全、肝臟和自身免疫性疾病、1型糖尿病、心肌病、永久起搏器植入、冠心病、房性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)史等患者。隔夜禁食12 h后取靜脈血標(biāo)本，在至少兩個(gè)單獨(dú)樣品中快速血糖≥126 mg/dl被確定為糖尿病或者有口服降糖藥或胰島素使用的歷史。糖化血紅蛋白 (HbA1c)值在5.7%～6.4% 被認(rèn)定為糖尿病前期，HbA1c<5.7% 被認(rèn)定為血糖正常。最后我們納入了42例糖尿病患者、38例糖尿病前期和56名血糖正?；颊摺１敬握{(diào)查研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意且與患者簽署了《知情同意書》。

1.2方法：采用飛利浦 Affiniti 50超聲診斷儀，探頭頻率1.0～5.0 MHz，幀頻為50～80幀/s，后處理工作站采用EchoPAC超聲軟件。所有的超聲心動(dòng)圖檢查由一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的對(duì)患者血糖不知情的超聲心動(dòng)圖專家執(zhí)行，選擇左側(cè)臥位進(jìn)行。二維超聲測(cè)量左室舒張末期容積 (LVEDV)、左室收縮末容積 (LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF%)、左心房收縮前容積 (LAVpre)、左心房最大容積 (LAVmax)及最小容積 (LAVmin)。多普勒超聲測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣确逯?(E)、心房收縮期最大血流速度峰值 (A)，舒張?jiān)缙谑议g隔側(cè)二尖瓣環(huán)根部運(yùn)動(dòng)速度峰值 (e')、計(jì)算E/A、E/e'比值。在呼吸呼氣相結(jié)束時(shí)獲得心尖二腔和四腔的二維動(dòng)態(tài)圖像，然后儲(chǔ)存在EchoPAC 軟件分析左房應(yīng)變-曲線形態(tài)和參數(shù)，獲得左心房舒張?jiān)缙诳v向應(yīng)變 (EDS)和舒張末期縱向應(yīng)變 (LDS)、左房收縮期縱向應(yīng)變率 (SRS)、左房舒張?jiān)缙诳v向應(yīng)變率 (SRE)、左房舒張晚期縱向應(yīng)變率 (SRA)和左房收縮縱向張力 (SS)。

2 結(jié)果

2.1三組患者的一般臨床資料：糖尿病組的心率、快速血糖和HbA1C水平顯著高于糖尿病組和血糖正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而糖尿病組的吸煙史顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般臨床資料的比較

2.2三組患者的常規(guī)超聲資料：二維超聲檢查結(jié)果顯示：與糖尿病前期組和血糖正常組相比，糖尿病組的A值顯著增大、e'值顯著減少，E/e'比值增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者常規(guī)超聲參數(shù)的比較

2.3三組患者的2D-STI超聲參數(shù)比較：2D-STI超聲參數(shù)結(jié)果顯示：與糖尿病前期組和血糖正常組相比，糖尿病組的EDS值和SRE值顯著減少，LDS值顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者2D-STI超聲圖參數(shù)的比較

3 討論

研究指出左心房功能的變化具有重要的預(yù)后價(jià)值，通過(guò)及時(shí)觀察左心房形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的變化可評(píng)價(jià)心血管病變及臨床預(yù)后[11]。當(dāng)左心房?jī)?chǔ)蓄能力下降時(shí)，心血管疾病患者的死亡率明顯上升[12]。糖尿病和高血壓對(duì)左心房均有明顯影響。糖尿病早期甚至未出現(xiàn)癥狀之前就已經(jīng)對(duì)心肌的結(jié)構(gòu)造成了損傷，心排血能力下降導(dǎo)致心室后負(fù)荷增加，心房代償性增加，出現(xiàn)左心房容積及心房肌的形變。高血壓的進(jìn)一步發(fā)展常累及到左心房，引起心房的容積擴(kuò)大和心房肌細(xì)胞的纖維化，而心房肌的纖維化會(huì)對(duì)心房的收縮力和舒張性造成影響，這將可能改變左心房的電生理結(jié)構(gòu)。在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)部分高血壓患者盡管左心室射血分?jǐn)?shù)正常，但心肌功能已經(jīng)受損，而二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù) (2D-STE)通過(guò)逐幀追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡及時(shí)評(píng)估心肌的形變能力，可全面地評(píng)價(jià)局部心肌收縮和舒張功能，因此2D-STE可早期評(píng)價(jià)高血壓患者心肌收縮功能的減低[13-14]。

本次臨床研究根據(jù)高血壓患者的血糖狀態(tài)(正常血糖或糖尿病前期或糖尿病)比較他們的左心房功能。在研究中用容積指數(shù)和2D-STE衍生參數(shù)評(píng)估高血壓患者不同血糖狀態(tài)的左心房功能變化。二維超聲結(jié)果顯示：與糖尿病前期組和血糖正常組相比，糖尿病組A值和E/e'比值顯著增大，e'值顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明糖尿病可使高血壓患者左心室舒張功能減低，而左心室舒張功能減低進(jìn)而損害左心房的功能。在左室舒張功能減低的過(guò)程中，為增加左心室的充盈左心房增壓泵功能代償性增強(qiáng)。2D-STI超聲參數(shù)結(jié)果顯示：與糖尿病前期組和血糖正常組相比，糖尿病組的EDS值和SRE值(心房管道功能指標(biāo))顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明糖尿病高血壓患者左心房管道功能下降，可能是高血糖剝奪了心肌血氧供給，引起心肌損害，造成心肌舒張功能障礙，隨著左心室充盈壓上升，左心室與左心房之間的壓力差變小，造成左心房舒張?jiān)缙诒粍?dòng)流入左心室的血流受阻，血量減少[15]。與糖尿病前期組和血糖正常組相比，糖尿病組的 LDS值(心房收縮功能指標(biāo))顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這意味著糖尿病高血壓患者左心房增壓泵功能代償性增強(qiáng)，可能是在一定范圍內(nèi)心室舒張期末容積增加，相應(yīng)伴隨左心房收縮力增強(qiáng)，故心房排血量增多以維持正常的心排血量[16]。

綜上所述，糖尿病可使高血壓患者的左心房“管道”和“增壓泵”功能進(jìn)一步受損。這可能是左心房?jī)?nèi)膜下層的主要心肌纖維是縱向心肌纖維，糖尿病可促使心房肌的纖維化和心房肌細(xì)胞凋亡[17]，而心房肌的細(xì)胞凋亡和纖維化對(duì)左心房的管道和收縮都會(huì)產(chǎn)生副作用[18]。

本次研究屬于單中心的回顧性分析，且樣本量較少，我們沒(méi)有進(jìn)一步根據(jù)高血壓分級(jí)進(jìn)一步分組。除此之外，2D-STE本身也有自己的一些不足，最明顯的是在次優(yōu)圖像中心內(nèi)膜和心外膜邊界追蹤的潛在誤差和左心房周圍結(jié)構(gòu)信號(hào)被污染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)不同血糖濃度的高血壓患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)應(yīng)注意評(píng)價(jià)左心房功能，以為指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后提供可靠資料。