經皮腎穿刺取石術與逆行腎內手術治療復雜性腎結石的療效比較

楊 昭

(天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津 300211)

泌尿系統結石是常見且多發的泌尿外科疾病，近年來隨著居民生活方式及飲食習慣的改變，泌尿系統結石的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。上尿路結石如復雜性腎結石在泌尿系統結石最為多見，復雜性結石主要包括鹿角形腎結石、鑄形腎結石、多發性腎結石等[2]，會引起疼痛、感染、血尿，隨著病情的加重可出現腎功能不全，甚至導致腎功能衰竭，對患者生命安全造成威脅[3]。目前臨床多采用外科手術治療上尿路結石，主要包括開放性手術、經皮腎鏡取石術(PCNL)、輸尿管鏡取石術(URL)及體外沖擊波碎石術(ESWL)等。普遍認為，PCNL是治療直徑>2 cm腎結石的首選方法，在處理鑄形腎結石、多發性腎結石時具有顯著的優勢[4]。而逆行輸尿管鏡取石術(RIRS)主要用于治療直徑<2 cm的腎結石。目前關于PCNL與RIRS治療復雜性腎結石的療效比較的研究仍比較少，因此，本研究探討其具體治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究對象選取2018年6月～2020年6月我院收治的復雜性腎結石患者68例，納入標準[5]：①所有患者均經泌尿系統B超和CT檢查確診為復雜性腎結石；②既往無腎結石手術史者；③均獲得患者及家屬同意且簽訂知情同意書。本次研究經過我院醫學倫理委員會同意。排除標準：①合并嚴重內科疾病、腎臟惡性腫瘤者；②有血液系統、心肺肝等手術禁忌證者。依據手術方法不同分為PCNL組和RIRS組，其中PCNL組患者年齡22～68歲，平均(47.64±5.28)歲；男20例，女14例；病程0.5～20年；腎結石類型：鹿角形腎結石12例，多發腎結石8例，馬蹄腎結石7例，孤立性腎結石7例，平均結石直徑(1.95±0.58)cm；RIRS組患者年齡23～69歲，平均(48.26±5.64)歲；男19例，女15例；病程0.6～21年；腎結石類型：鹿角形腎結石11例，多發腎結石7例，馬蹄腎結石8例，孤立性腎結石8例，平均結石直徑(1.89±0.65)cm。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：術前準備：①兩組患者均給予血常規、尿常規、泌尿系統B超、腹部CT平掃、心電圖等相關檢查；②泌尿系統感染者，術前予以抗生素輸注7 d，感染控制后再手術；高血壓及糖尿布患者，口服相關藥物使血壓、血糖控制在正常水平。PCNL組：采用氣管插管行全身麻醉，術前取截石位，常規消毒鋪巾，行患側輸尿管插管，待導管到達腎盂則將導尿管留置。再改俯臥位，墊高腎區腰部，B超引導下選擇合適穿刺點，通常穿刺點的選擇區域在11肋間或12肋緣、肩胛旁線與腋后線之間。穿刺成功后將斑馬導絲(0.035英寸)導入，采用筋膜擴張器擴張，行經皮腎取石通道建立。經皮腎鏡進入腎內，采用鈥激光擊碎結石，將較大結石用取石鉗取出，沖洗氯化鈉注射液將小結石沖出。術后常規留置雙J管及腎造瘺管，術后第3天行腹部X線平片復查，術后第5天行腎造瘺管拔除，術后1個月行雙J管拔除。

RIRS組：采用氣管插管行全身麻醉，術前取截石位，常規消毒鋪巾，行患側插入Storz輸尿管硬鏡并使其到達腎盂。明確不伴有輸尿管病變后將斑馬導絲導入，沿斑馬導絲將輸尿管軟鏡送達鞘置入。軟鏡進入腎盂并進行鏡鞘位置調整，采用鈥激光擊碎結石，較大結石用取石鉗取出。術后第2天在行導尿管拔除，常規留置7F雙J管，術后第3天行腹部X線平片復查，術后第5天行腎造瘺管拔除，術后1個月行雙J管拔除。

1.3觀察指標：①比較兩組手術情況：清石率、術中出血量及手術時間；②比較兩組術前和術后3個月血清肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)；③比較兩組Barthel指數評分(Barthel Index, BI)；④比較兩組并發癥發生率。

1.4檢測方法及療效標準：分別于術前及術后3個月給予患者清晨空腹抽取3 ml肘靜脈血并裝于試管內(不含抗凝劑)，室溫下自然凝集0.5 h，離心而后分離血清，冷凍保存待測。采用全自動生化分析儀(深圳市庫貝爾生物科技股份有限公司)檢測患者血清Scr，放射免疫法檢測血清β2-MG水平；采用BI指數評定量表[5-6]對兩組患者進行日常生活活動能力評價，分數越高表示日常生活活動能力越強。

2 結果

2.1兩組手術情況比較：對于直徑≤20 mm結石，兩組清石率差異無統計學意義(P>0.05)，PCNL組術中出血量顯著高于RIRS組，手術時間均顯著低于RIRS組；對于直徑≥20 mm結石，PCNL組清石率和術中出血量顯著高于RIRS組，手術時間均顯著低于RIRS組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2兩組血清β2-MG和Scr水平比較：兩組術前的血清β2-MG和Scr水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后PCNL組的血清β2-MG和Scr水平顯著低于RIRS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清β2-MG和Scr水平比較

2.3兩組BI指數評分比較：兩組術前BI指數評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后PCNL組的BI指數評分顯著高于RIRS組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BI指數評分比較分)

2.4兩組并發癥發生率比較：PCNL組的并發癥發生率顯著高于RIRS組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

目前我國泌尿系統結石發病率在1%～5%左右[7]，為世界三大結石地區之一，而南方地區高達5%以上[8]，調查顯示，約25%泌尿系統結石患者發病后需住院治療[9]。泌尿系統結石以上尿路結石較為多見，其中包括輸尿管結石及腎內結石[10]，患者發生上尿路結石臨床以血尿、疼痛為主要表現，此外上尿路結石易引發感染、梗阻等癥狀，導致腎臟功能受損。治療上尿路結石主要有ESWL、PCNL、逆行腎內手術(經輸尿管鏡取石)及開放性手術的方法。腎復雜性結石主要包括[11-12]：①多發性腎結石同時伴有腎盞擴張及腎盞頸狹窄；②鑄型腎結石；③伴有腎臟生理解剖結構異常的結石。既往由于技術較為欠缺，以開放性手術治療為主，創傷較大，損害腎臟功能同時結石清除率較低，術后再次取石難度極大，部分患者甚至失去腎臟功能不得不進行切除。隨著微創泌尿外科學的不斷發展，目前對于復雜性腎結石患者而言，經皮腎穿刺取石術及經輸尿管鏡取石術是治療首選。

PCNL通過建立皮膚至腎集合系統通道，在腎內窺鏡監視下，進入患者腎盞、腎盂、輸尿管，通過狄激光及超神波傳導高能量沖擊波進行碎石，而后通過窺鏡取出較大碎石塊，較小石塊可由患者自行排出[13]。臨床經驗及指南均指出，其手術適應證幾乎包含所有需進行開放性手術治療的患者[14]，查閱資料總結后，主要包括：①腎盞及憩室內結石；②輸尿管上段梗阻較為嚴重(較長直徑>1.5 cm)的結石；③鑄型結石；④長徑>2.0 cm的結石；⑤特殊類型腎結石。PCNL目前治療復雜性腎結石特別是鑄型結石及腎臟多發性結石時具有一定優勢，但隨著臨床的應用，筆者發現，復雜性腎結石其結石大小、位置等多變，通過經皮腎穿刺建立通道時患者出血較多，對患者腎功能及胸腔功具有一定影響，而PCNL由于患者體位的限制，碎石后微小石塊無法經窺鏡取出[15]，故存在一定局限性。而隨著電子輸尿管鏡技術的不斷發展，目前通過RIRS治療復雜性腎結石其手術適應證也不斷擴大，有文獻報道對于特定類型的鹿角型結石也可采用RIRS進行治療，與PCNL相比，RIRS術后并發癥更少，可應用于腎臟異位、PCNL禁忌的患者。目前文獻報道，RIRS其一期碎石成功率約75%～95%，由于輸尿管軟鏡本身微創的特點，對于碎石不完全患者，完全可進行二期碎石手術[16]。目前輸尿管軟鏡受材料及工作通道等的限制，其只能應用波長200 μm的狄激光，對于較大結石(結石長涇>3.0 cm)時，手術時間明顯延長。本研究中，觀察組平均手術時間PCNL組均明顯短于RIRS組，差異具有統計學意義(P<0.05)，對于結石直徑>2.0 cm患者而言，PCNL組結石清除率顯著高于RIRS組。筆者分析后認為，結石體積過大時，通過激光進行碎石后需使用套籃將結石取出，此過程受術者操作熟練度影響，降低了結石清除率同時較為費時。在進行RIRS時，需要注意的是防止結石在沖洗過程中移動進入死盞，且在激光碎石過程中需進行“繪畫”碎石法，讓患者石塊細碎成沙以便排出。此外需注意腎臟灌注壓力，可通過應用輸尿管鏡鞘、負壓吸引等方法防止水外滲透，軟鏡進行內外推送也可減輕腎內壓力。目前報道顯示，RIRS治療直徑較小的復雜性腎結石并發癥少、創傷小，而結石直徑較大時，由于輸尿管軟鏡限制其碎石能力，手術時間長、腎盂壓力過高、感染性物質入血等可導致并發癥顯著升高。本研究中RIRS組平均結石直徑為(1.89±0.65)cm，結果顯示RIRS組出血量顯著低于PCNL組，手術時間顯著高于PCNL組，術后3個月隨訪顯示，PCNL組血清β2-MG和Scr水平顯著低于RIRS組，術后PCNL組的BI指數評分顯著高于RIRS組，差異具有統計學意義(P<0.05)。對于術后并發癥而言，PCNL組并發癥發生率顯著高于RIRS組，差異具有統計學意義(P<0.05)，筆者分析后認為，經皮腎穿刺其創傷性更大，但RIRS手術時間更長，后者對患者腎功能具有一定影響，而前者短期內可出現更多并發癥。

綜上所述，對于結石直徑<2.0 cm復雜性腎結石患者，在無明顯手術禁忌證情況下采用PCNL及RIRS均可獲得較好治療效果，而結石直徑≥2.0 cm采用PCNL更佳。