纖支鏡注射聯合示蹤劑定位非小細胞肺癌前哨淋巴結的應用

楊寧 任章霞 何佳虹 馮永健 劉曉川 李金河 陳靜

【摘要】目的：檢測纖支鏡注射同位素和亞甲藍聯合示蹤劑檢測非小細胞肺癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）的準確性。方法：收集30 例術前確診的非小細胞肺癌患者。術前纖支鏡注射99 Tcm-硫膠體和亞甲藍，術中后用伽馬探測儀掃描肺各區域淋巴結放射性數值并觀察亞甲藍侵染淋巴結。切除肺葉后解剖肺內淋巴結并再進行放射性計數和觀察亞甲藍侵染。術后病理檢查檢測淋巴結內的轉移灶。結果：30例患者中28例（93.3%）患者均檢出了SLN。結合術后病檢，該方法診斷肺癌淋巴結的轉移的特異性高。結論：纖支鏡注射同位素和亞甲藍示蹤劑可以用于 SLN 檢測，有潛力成為除外患者淋巴結轉移的新方法。

【關鍵詞】纖支鏡;前哨淋巴結;肺癌

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-043-02

肺癌是我國發病率最高的惡性腫瘤[1]。目前肺癌主要的治療手段是手術為主的綜合，手術方式需同時行病灶肺葉切除和區域淋巴結清掃。然而肺癌淋巴結清掃會延長手術時間，增加手術出血，并可能損傷胸導管等鄰居組織結構，引發手術并發癥。研究表明，僅有29.27%肺癌患者淋巴受到腫瘤侵犯[2]，手術的淋巴結清掃對于未發生侵犯的淋巴結是沒有必要的。如何在淋巴結清掃前明確淋巴系統的轉移情況，從而避免不必要的系統淋巴結清掃是外科醫生一直探討的話題。

前哨淋巴結（SLN）是腫瘤像淋巴結轉移的第一站，識別SLN并判斷SLN的轉移情況，可以評估患者淋巴系統的轉移情況，從而判斷患者是否需要進行系統淋巴結清掃[3]。SLN已經被運用于乳腺癌淋巴系統轉移的診斷[4]。但在肺癌中，前哨淋巴結的示蹤仍然被廣泛討論。

本研究通過術前纖支鏡注射同位素99 Tcm 硫膠體和亞甲藍示蹤前哨淋巴結，探討纖支鏡注射聯合示蹤劑的準確性與檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于XX 年 XX 月至 XX 年 X 月就診于廣安市人民醫院胸外科行肺切除手術的 NSCLC 患者。納入條件：術前纖支鏡可見肺癌病灶，活檢或脫落細胞學診斷為非小細胞肺癌。除外肺癌其他器官轉移及術前非手術治療者。共收集30例患者，其中男性 21 例，女性 9 例。平均年齡57.5±6.18歲。病變位置：左肺上葉12例，左肺下葉5例，右肺上葉4例，右肺中葉4例，右肺下葉5例。腫瘤平均直徑：3.43±1.02cm。所有病例均與患者及患者家屬簽署知情同意書。

1.2 主要試劑與儀器

亞甲藍注射液（濟川藥業集團有限公司）。99 Tcm-硫膠體由廣安市人民醫院核醫學科制備（北京欣科思達醫藥科技有限公司）。手持式伽瑪射線探測器（新奧 2000，美國強生公司）。

1.3 注射方法

注射用示蹤劑注射：麻醉成功后雙腔氣管插管，行纖支鏡檢注射，用纖支鏡活檢針于可見的腫瘤范圍內注射99 Tcm 硫膠體0.5ml+亞甲藍注射液0.5ml混合物。99 Tcm 硫膠體放射量約

15.5～24.3 MBq。患者取側臥位，常規開胸，探查腫瘤位置，大小、毗鄰關系。從注射示蹤劑到伽瑪儀探測放射量時間 40分鐘。

1.4示蹤方法

開胸后觀察亞甲藍示蹤劑擴散位置，并用手持式伽瑪射線探測器探測胸腔內背景放射量、肺門、縱隔各部位淋巴結所吸收放射活性計數值，分別記錄，切下腫瘤及淋巴結后于體外再次探測放射活性計數并觀察亞甲藍侵染情況，體內及體外探測值均大于胸腔背景放射量 10 倍的淋巴結或右亞甲藍侵染被認為是 SLN。11、12、13 區淋巴結在取下肺葉后解剖并探測放射劑量、觀察亞甲藍侵染情況。術后病理檢查：所有切除標本均送廣安市人民醫院病理科石蠟包埋 HE 染色病理檢查。

2 結果

納入30例患者中3例行全肺切除，27例行肺葉切除。術后病理診斷Ia期4人，Ib期7人，IIa期8人，IIb期6人，IIIa期5人。

聯合運用示蹤劑后僅有2例患者未檢出SLN，其余28例（93.3%，28/30）患者均檢出了SLN。其中檢出1，2，3，4枚SLN的患者人數分別為4，11，10，3人。共計檢出SLN68枚，平均SLN檢出數為2.27±1.03枚。其中有4枚和6枚是僅被亞甲藍和核素標記為前哨淋巴結。手術共切除淋巴結154枚，平均每例患者5.1枚。SLN占總切除淋巴結的44.16%（68/154）。術后病檢共有11人的23枚淋巴結有轉移灶。這些轉移淋巴結中，有2枚淋巴結未被標記為SLN。如果以本研究方法作為患者區域淋巴結轉移情況的檢測方法，術后病檢作為檢測患者區域淋巴結轉移的金標準，該方法的敏感性為30.88%（21/68），特異性為97.67%（84/86）（表1）。

如果將患者肺淋巴結系統看作整體，以本研究方法作為作為患者肺淋巴系統轉移情況的檢測方法，術后病檢作為檢測患者淋巴結轉移的金標準，那么該方法的敏感性為39.29%（11/28），特異性為100%（2/2）（表2）。

綜上所述，纖支鏡可以作為檢測非小細胞肺癌患者SLN的方法。該方法的特意性較高。結果表明該當纖支鏡注射同位素和亞甲藍聯合示蹤劑后，如果患者未顯示出SLN，提示患者淋巴結轉移的可能性不高，提示此時患者行系統淋巴結清掃的必要性可能不大，患者可能可以免除系統淋巴結清掃。

3 討論

前哨淋巴結的檢測在乳腺外科是較為成熟的一種診療手段[5]。在肺癌中，前SLN的運用仍然局限。對于晚期肺癌患者，可能已存在淋巴結的轉移，但對于早期的肺癌患者，SLN的識別與活檢可能可以避免不必要的淋巴結清掃。本研究運用纖支鏡注射的方法，聯合使用示蹤劑，特異性為100%，高于選用相同示蹤劑但開胸注射的方法[6]。

前哨淋巴結的示蹤劑有多種，包括化學染料[7]（如亞甲藍）、熒光染料[8]（如吲哚菁綠）、放射性同位素[9]（如Tc-硫膠體）等。相較使用單一示蹤劑，聯合使用示蹤劑運用更為廣泛。例如，99mTc硫膠體聯合亞甲藍示蹤劑是常用的聯合使用的前哨淋巴結示蹤劑，在乳腺癌中使用二者聯合示蹤劑腋窩前哨淋巴結的檢出率是100%[10]。聯合使用示蹤劑可以提高前哨淋巴結的檢出率。我們的研究中使用了99mTc硫膠體聯合亞甲藍示蹤劑，SLN檢出率為93.3%，較單一使用9mTc硫膠體檢出率高[3]。

肺手術需要常規雙腔插管，以保證萎陷患側肺得到良好視野得同時，保證對側肺獲得足夠得通氣保證全身氣體交換。萎陷的肺葉肺組織體積縮小，可能會影響肺淋巴液回流。開胸后注射示蹤劑只能在萎陷的肺葉上注射，示蹤劑順淋巴引流管示蹤SLN可能會收到影響。術前注射示蹤劑可能更接近于肺葉生理狀態。纖維支氣管鏡注射示蹤劑可在術前進行操作，避免了肺萎陷對肺淋巴引流的影響，同時也避免了術前CT定位下穿刺肺病灶帶來的氣胸、出血等并發癥。

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基金項目：四川省科技支撐計劃項目（編號：2012SZ0207）

作者簡介：楊寧，男，（1962-），主任醫師，碩士，長期從事胸部腫瘤臨床研究。