從NAFLD到MAFLD：強化對脂肪性肝病的認知與管理*

谷云鵬 施軍平

1.杭州師范大學公共衛生學院2020級博士研究生 (浙江 杭州，311121) 2.杭州師范大學附屬醫院肝病科，杭州師范大學肝病與代謝研究所

隨著肥胖和代謝綜合征的流行，代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，已經取代病毒性肝炎成為包括我國在內的全球最常見的慢性肝病，現已累及全球25%的人口，但95%NAFLD患者并未意識到自己患有肝臟疾病[1]。在實際診療過程中，醫護人員對其預后和自然轉歸等認知不足所造成的診療不規范，導致脂肪肝患者主動就醫率低，診治的依從性差。最近有關MAFLD的國際共識聲明，更好地定義MAFLD患者群體，改進患者分型，為強化個性化醫療和更好的臨床實踐鋪平了道路[2]。

1 醫務人員對NAFLD的認知與診療行為現狀

由于NAFLD患病率的快速上升，以及其作為一種全身性系統性的代謝疾病，如果不及時干預其可以進展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，它還與2型糖尿病(T2DM)，動脈硬化性心、腦、腎血管疾病以及肝外惡性腫瘤的高發密切相關。及時有效治療MAFLD可以阻止肝病進展并兼顧防治代謝和心血管危險因素及并發癥，從而降低疾病負擔和改善患者的生活質量。醫護人員只有對NAFLD的流行病學特征、診斷標準、肝臟和肝外不良結局，以及治療策略等全面系統的了解，才能準確地診斷和正確地管理患者，因此，對NAFLD的認識以及相關知識掌握程度，將直接影響診療實踐。澳大利亞一項對初級保健醫生的調查顯示：半數以上受訪者認為普通人群NAFLD的患病率≤10%[3]。而在非肝病科室的?？漆t生調查中，超過90%的專科醫生也存在低估其患病率的現象，約40%的心臟病醫生和26%的內分泌醫生估計所接診的患者人群中可能患有NAFLD的比例<10%[4]。最近來自印度的一項對80名住院醫師和180名高年資醫生的調查研究顯示，高年資醫生對NAFLD患病率、危險因素以及無創診斷方面較住院醫師更了解，在飲食運動以及藥物治療方面兩者無明顯差異，但兩者對NAFLD的危害程度以及管理方面的認知均存在嚴重的不足[5]。對于疾病嚴重程度評估以及篩查，國內外均存在過度依賴轉氨酶水平的現象，但82.5%的醫務人員并不了解NAFLD患者的血清酶學特點。醫護人員低估NAFLD的患病率和危害說明了對該疾病的重視度不夠，認為本病僅僅只是肥胖或者代謝綜合征的一個癥狀而已，并未將其看作是一種進展性的疾病，同時在診療過程中將這一觀念無形中傳遞給了患者，導致患者對本病認知度低，主動就診的意愿不高。

指南是醫務人員開展臨床診療應該遵守的行為規范，因此，指南的了解程度直接影響醫生的診療實踐。德國一項網絡問卷顯示，盡管超過60%的醫生能夠正確估計肥胖、代謝綜合征等患者的NAFLD發病率，但15%和44%的醫生對指南不了解或了解程度較差，只有41%的醫生對指南相關知識掌握較好，要求患者定期篩查NAFLD的醫生群體對指南了解度較好，那些不會定期篩查NAFLD的醫生中只有20%的人對指南相當熟悉[6]。國內一項對醫務工作者的調研中發現40.6%醫務人員對NAFLD相關指南一無所知[7]。來自斯里蘭卡的一個多中心研究顯示高達57.2%醫生從未參加過有關NAFLD的講座或指南學習[8]。醫護人員對NAFLD診療指南的不熟悉，也是導致目前NAFLD診療不規范以及患者依從性差的重要原因之一。

2 MAFLD要求主動對其進行診治與管理

隨著NAFLD全球發病率顯著上升，以及對其病理生理學、臨床和社會經濟負擔的研究，人們對NAFLD的興趣日益高漲。如今，這種疾病被認為具有高度異質性，即不同的生理和環境因素下，個人疾病進展速度和對治療的反應各不相同。至今NAFLD的診斷仍有賴于排除其他慢性肝病，然而對NAFLD病理過程的深入研究發現其起源于代謝功能障礙狀態，理應將其作為一種獨立疾病進行積極主動的診斷。此外，NAFLD在普通人群中的高流行狀態使其與其他慢性肝病并存成為趨勢，這使得既有的排他性診斷策略受到挑戰，提示NAFLD應以更為積極的診斷策略而不是以排他性診斷標準來界定。為此，2020年初，由22個國家30位專家組成的國際專家小組發布的有關MAFLD新定義的國際專家共識聲明中，提出了全面又簡便的MAFLD診斷標準。新的診斷標準是基于肝活檢組織學或影像學甚至血液生物標志物檢查提示存在脂肪肝，同時滿足以下三項條件之一：超重/肥胖、T2DM、代謝功能障礙。在基線或隨訪時，是否存在過量飲酒(基于目前酒精使用障礙標準)、病毒感染(HIV、HBV、HCV)、藥物性肝損傷或自身免疫性肝炎等其他肝病不應作為診斷MAFLD的先決條件。符合MAFLD診斷標準的患者如果伴有上述肝病之一，就應定義為具有雙重或多重病因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病[2]。

與NAFLD相同，MAFLD也是多系統代謝功能紊亂累及肝臟的表現，但兩者有不同的內涵和外延。MAFLD與NAFLD屬于兩個不同群體，具有不同的流行病學特征和臨床表現，但兩者同時又有交集。Takuji Torimura教授等發現MAFLD患者肝硬度值較NAFLD更高，AST、ALT、GGT增高也更為明顯[9]。Mindie教授等進一步發現無NAFLD的MAFLD患者與NAFLD合并MAFLD患者及無MAFLD的NAFLD患者相比，15年全因死亡率更高(P<0.000 1)[10]。表明MAFLD患者疾病嚴重程度可能較NAFLD患者更重，肝硬化的發生率也更高。MAFLD作為一個包含性診斷標準，無需排除眾多的慢性肝病，更能準確反映脂肪性肝病代謝障礙的疾病本質，有助于醫生發現MAFLD病例以及精準篩查進展性的NAFLD，也更易為患者所接受。

鑒于體重超重和肥胖是預測臨床不良結局的關鍵因素之一，將超重和肥胖作為診斷MAFLD的三大標準之一。MAFLD常與超重和肥胖相關，新的診斷標準可發現臨床實踐和流行病學隊列研究中大多數MAFLD患者。鑒于MAFLD與T2DM關系密切，超過70%的T2DM患者合并MAFLD，為此糖尿病也作為脂肪肝患者診斷MAFLD的條件之一。肝臟脂肪沉積是代謝功能障礙非常敏感的早期指標之一。因此，新的診斷標準規定至少存在兩種代謝風險異常的肝脂肪變性作為BMI正常群體診斷MAFLD的條件。新定義的提出要求我們特別重視代謝紊亂在MAFLD疾病發生、發展中的重要作用。建議所有MAFLD患者不論是否合并超重和肥胖都需要把生活方式干預作為對因治療。

MAFLD新定義和診斷標準的提出是一個積極的改變，它更能正確闡述疾病的病理生理學特征，認識到代謝功能障礙對雙重病因患者的重要影響。全面又簡便的診斷標準有助于醫生發現MAFLD病例，以及優先篩查進展性病史，也利于臨床醫生認識到需要與營養師、運動康復師、體重管理師等精誠合作，確保MAFLD患者能夠通過飲食處方和運動處方等進行個體化對因治療，長期保持健康的生活方式，從而有效防治MAFLD及其相關疾病。