中醫藥治療非酒精性脂肪性肝病敲響國際學術大門

季 光

上海中醫藥大學脾胃病研究所 (上海，200032)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)呈全球流行趨勢，也是我國最常見的慢性肝病之一。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是NAFLD進展的關鍵病理階段。行為干預對早期和輕度NAFLD有效，NASH則需要積極的干預措施，如減重手術和藥物。盡管有多個藥物正在進行針對NASH的Ⅱ/Ⅲ期臨床研究，但到目前為止還沒有哪個藥物有足夠證據證明對NASH治療有效[1]。中醫藥是治療NAFLD的重要手段，一項包含了419個臨床研究總計25 661例患者的薈萃分析表明中醫藥對NAFLD的治療有益[2]，在NASH的治療中也起著不可忽視的作用[3]。隨著中醫藥通過改善炎癥、調節代謝機制研究的深入，中醫藥治療NAFLD/NASH相關研究的國際學術影響力也在逐漸提升，本文對2020年該領域的研究工作進行回顧。

1 中醫藥治療NAFLD/NASH的臨床研究

一些正在進行Ⅱ/Ⅲ期臨床研究的藥物(不包括中醫藥)需要提供足夠的循證醫學證據才能獲得上市批準，對于中國的NAFLD/NASH患者而言中醫藥依然是重要的、長期的治療選擇。盡管FDA調整了NASH患者的藥物獲益標準，在體重基本穩定的情況下獲得肝纖維化或脂肪性肝炎的組織學改善，這對中醫藥的臨床試驗仍然是一個巨大且必須面對的挑戰，在“精準醫學”和“循證醫學”的時代，組織大規模、設計良好的隨機對照試驗是中醫藥實現科學評價必須攻克的堡壘。開展替代終點指標的探索性研究是近階段提高中醫藥臨床研究效率的有益嘗試。上海龍華醫院在“病痰飲者，當以溫藥和之，苓桂術甘湯主之”理論指導下，組織開展了苓桂術甘湯治療NAFLD陽虛飲停證的多中心、隨機、雙盲、劑量優化、安慰劑對照臨床試驗[4]，共招募243例NAFLD患者，按1∶1∶1隨機分為標準劑量組、低劑量組和安慰劑組，療程12周，隨訪4周。主要療效指標是從基線到12周胰島素抵抗指數(HOMA-IR)至少減少1個單位的參與者比例，次要轉歸包括體重、體質量指數、肝功能、血脂代謝、血糖代謝、炎癥反應、超聲肝腎回聲變化。該研究證實了苓桂術甘湯對胖型NAFLD(脾陽虛積分高)患者改善HOMA-IR的有效性和安全性，首次提供了苓桂術甘湯治療NAFLD臨床證據，為傳統“痰飲”理論在現代慢病中的應用提供了可借鑒的思路和方法。

2 中醫藥治療NAFLD/NASH的藥物及藥理學研究

相對于臨床研究，藥物及藥理學研究是中醫藥治療NAFLD/NASH更為活躍的研究領域，圍繞炎癥、代謝以及炎癥和代謝的雙重調控取得了不少重要進展，一些生命科學領域新技術如網絡藥理學分析技術、菌群分析技術和代謝組學分析技術的應用，對解釋中藥復方的效應和作用機制起到了積極推動作用。

2.1 中醫藥的抗炎作用 NASH被認為是代謝綜合征在肝臟的表現，慢性、低度的全身性炎癥狀態誘導脂肪細胞和巨噬細胞分泌促炎細胞因子，通過刺激炎癥信號通路導致肝臟炎癥反應是NASH發生的始動因素。血管生成素樣蛋白2(Angptl2)是一種新的分泌性糖蛋白，由脂肪組織、巨噬細胞和內皮細胞等分泌，過量的Angptl2介導的肝臟炎癥反應在NASH的進展中起著重要作用。浙江同德醫院通過高脂飲食(HFD)誘導NAFLD模型，模型大鼠出現明顯的炎癥病理生化改變，肝組織Angptl2、核因子κB(NF-κB)和叉頭蛋白(Foxo1)的mRNA和蛋白水平均有不同程度的升高，小檗堿(BBR)可能通過調節Angptl2途徑，減輕HFD誘導的NAFLD大鼠肝臟炎癥反應[5]。趨化素(chemerin)/趨化因子樣受體1(CMKLR1)在免疫應答和胰島素抵抗中發揮重要調節作用，浙江同德醫院還發現了BBR顯著改善模型大鼠肝臟組織病理學及血清促炎細胞因子、游離脂肪酸(FFA)水平，其機制可能與恢復Treg/Th17比值，調節chemerin/CMKLR1信號通路，減輕肝臟炎癥，減少脂質沉積有關[6]。安徽醫科大學發現BBR通過調節內質網應激介導的巨噬細胞和肝細胞細胞外信號調節激酶(ERK1/2)活化來抑制LPS誘導的炎癥反應[7]。這些研究為BBR用于NASH患者治療提供了新的實驗證據。FFA誘導的胰島素抵抗和氧化應激是NASH進展的關鍵機制，乙酰輔酶a羧化酶(ACC)的磷酸化和脂肪酸合成酶(FAS)作為FFA合成的限速酶發揮重要作用。北京農業大學發現具有抗炎抗氧化作用的桔梗通過調節ACC和FAS的表達顯著減輕HFD引起的肝損傷、高脂血癥和肝脂肪變性，桔梗還可以恢復谷胱甘肽(GSH)含量和抗氧化活性改善氧化應激，并通過調節PI3K/Akt/GSK3β信號通路改善胰島素敏感性[8]。核因子E2相關因子2(Nrf2)/血紅素加氧酶-1(HO-1)通過抗炎、抗氧化和調控細胞凋亡等機制，在脂肪肝、肝纖維化等慢性肝病中具有保護作用，是NASH藥物研發的重要靶點。南京中醫藥大學利用HFD誘導的ApoE-/-小鼠發現，銀杏內酯B通過特異性激活Nrf2/HO-1途徑調節NAFLD的脂質積聚和氧化應激，對鐵超載也有正向調控作用[9]。北京中醫藥大學通過對超高效液相色譜-高分辨質譜獲得的血漿代謝數據進行生物信息學分析，利用IPA軟件找到了慈菇多糖治療NAFLD的調控機制和關鍵節點，證實慈菇多糖通過肝氧化應激中的Nrf2/HO-1信號通路干擾花生四烯酸代謝改善NAFLD肝損傷[10]。細胞焦亡作為細胞程序性死亡新的方式，與鐵超載密切相關，在NASH中的作用備受關注。江蘇省人民醫院發現黃芩苷通過抑制炎癥小體依賴性胃泌素D介導的細胞焦亡減輕NASH細胞模型的肝損傷，是中藥抗炎機制的新嘗試[11]。上述研究為中藥或天然藥物治療NAFLD/NASH的藥物研發提供了新的研究思路。

中藥復方治療NAFLD/NASH抗炎機制研究取得新進展。武漢市中西醫結合醫院采用網絡藥理學分析技術，聚焦經方附子理中湯可能調控靶點p53和過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)，p53不僅是抑癌基因，也參與代謝調控和肥胖發生，PPARγ主要參與脂肪細胞分化、脂肪酸的合成和存儲。在HFD誘導的NAFLD模型和油酸、亞油酸處理的HL-7702細胞，附子理中湯通過激活p53信號和抑制PPARγ信號通路顯著改善NAFLD表型[12]。Toll樣受體4(TLR4)信號途徑參與NASH的發生發展，江西中醫藥大學利用HFD誘導NASH大鼠和RAW264.7巨噬細胞、HepG2細胞發現，葛根芩連湯改善代謝表型作用可能通過抑制TLR4信號通路減輕氧化應激和炎癥反應有關，這是葛根芩連湯抗炎效應的新發現，提示葛根芩連湯可能是治療NASH的潛力藥物[13]。蛋氨酸-膽堿缺乏(MCD)飲食誘導的NASH模型是國際上廣泛認可的研究NASH發病機制及防治藥物的主要動物模型，暨南大學的研究發現四味清肝湯可以改善MCD飲食誘導的NASH大鼠，主要表現在減輕肝臟腫大，減少肝臟脂質堆積，改善炎癥反應，這種效應可能通過細胞外調節蛋白激酶(ERK1/2)和P38分裂原激活的蛋白激酶(P38MAPK)信號下調NF-κB以及通過抑制雷帕霉素靶蛋白(mTOR)激活自噬有關[14]。長春中醫藥大學采用高效液相色譜法對河丹三七調脂湯進行定量分析，從中鑒定出8種成分，包括皂苷、黃酮、生物堿等，這些藥效成分處理增強了3T3-L1脂肪細胞的抗氧化活性和促進脂肪分解。在HFD模型河丹三七調脂湯可激活肝臟Nrf2/HO-1抗氧化途徑，減輕模型鼠體重，降低血脂水平，改善肝功能和病理變化[15]。

2.2 中醫藥的代謝調節作用 在NASH的發生發展過程中，代謝紊亂是炎癥發生的始動因素，調節代謝在NASH治療中具有重要價值。暨南大學利用RNA-Seq分析結合qPCR表明，黃芪散對糖脂代謝和肝脂肪變性的調節可能與調控糖脂代謝基因有關[16]。上海市第一人民醫院用網絡調控模型發現茵梔黃口服液通過抑制脂質生成和促進脂質β氧化，減少肝臟脂質沉積，通過上調線粒體呼吸鏈復合物的表達，減輕氧化應激治療NAFLD的機制[17]。廣藿香油可有效抑制肝臟脂質積聚，廣州中醫藥大學發現廣藿香油對HFD誘導的非酒精性肝脂肪變性具有預防作用，這種作用可能是通過調節肝臟脂質積聚，包括調節肝臟新生脂肪生成、脂質輸出和脂肪酸氧化，阻斷NAFLD的發展[18]。何首烏是具有降脂作用的中藥，上海中醫藥大學利用HFD誘導NAFLD模型，評價了不同劑量何首烏水煎液和何首烏水提物的作用，發現水煎液和水提物均能增加肝線粒體β氧化相關信號mRNA表達，包括關鍵酶肉毒堿棕櫚酰基轉移酶1A(CPT1A)，二苯乙烯類化合物(包括虎杖苷和白藜蘆醇)和蒽醌類化合物(包括大黃素、大黃素和大黃酸)可能是水煎液和水提物的主要活性成分，大黃素和白藜蘆醇均能減少非酯化脂肪酸(NEFA)誘導的L-02細胞脂質積聚[19]。CPT1A是長鏈脂肪酸由胞質轉運到線粒體供能的關鍵酶，對炎癥和脂質代謝產生重要影響。上海中醫藥大學利用MCD誘導NASH模型，發現槐根水提物可以改善炎癥和纖維化，其作用可能與增強肝臟CPT1A活性促進脂肪酸β-氧化有關，主要藥效成分苦參堿和氧化苦參堿通過增強肝細胞CPT1A活性減輕NEFA誘導的肝細胞脂質積聚[20]。法尼醇X受體(FXR)為核受體超家族成員之一，生理水平的膽汁酸和其代謝產物即可激活該受體，膽汁酸現在被認為是調節復雜的肝腸代謝和全身代謝功能的相關信號分子，FXR可抑制炎癥細胞浸潤、促進肝腸循環及肝細胞再生、延緩肝纖維化、肝硬化進程，已被作為治療NASH的重要靶標。上海曙光醫院利用HFD誘導NASH模型，以FXR激動劑奧貝膽酸(OCA)為對照，發現絞股藍皂苷可顯著上調FXR介導的膽汁酸和脂質代謝途徑，從而維持膽汁酸和脂質的穩態，對下游膽汁酸和脂質信號分子的影響與OCA相似，提示絞股藍皂苷具有FXR激動劑樣作用[21]。廣州中醫藥大學發現蛇床子苷調控FXR介導膽固醇調節元件結合蛋白1(SREBP1)信號通路，減少脂肪堆積，從而改善HFD誘導的NAFLD[22]。過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1(PGC-1α)/磷酸烯醇丙酮酸羧化激酶(PEPCK)信號通路廣泛參與線粒體生物合成等多條代謝途經，是糖脂代謝的重要通路。南京中醫藥大學發現經典方劑三黃湯可降低肥胖小鼠的食物攝入量、體重、血糖水平和胰島素抵抗，改善糖耐量，通過上調PGC-1α/PEPCK信號通路改善肥胖/糖尿病型NAFLD[23]。鹽誘導激酶(SIK1)基因/環磷酸腺苷調節轉錄共激活因子2(CRTC2)是另一條重要的代謝調節通路，SIK1抑制肝臟糖異生和脂肪變性，SIK1激酶對CRTC2活性的適當調節對于抑制異常的肝臟葡萄糖生成和脂質儲存至關重要。湖北梨園醫院采用低劑量鏈脲佐菌素聯合HFD制備NAFLD大鼠模型，發現振清方通過激活SIK1/CRTC2信號通路，改善肝臟糖異生和脂質沉積調節[24]。

2.3 中醫藥對炎癥和代謝的雙重調節作用 鑒于NAFLD/NASH存在代謝和炎癥的雙重病理因素，理想的治療藥物應具有代謝和炎癥的雙重調控作用。偽中國獐牙菜是我國北方治療肝炎的民間藥，上海中醫藥大學發現獐牙菜苷可能通過調節脂質代謝和炎癥反應改善HFD誘導的肥胖及NAFLD，作用可能與PPAR-α的調節密切相關[25]。蟲草素是一種腺苷類似物，是蛹蟲草中的活性成分，可以改善慢性肝臟疾病的進展，西南大學研究結果表明蟲草素可能通過調節脂質代謝和炎癥反應改善飲食誘導肥胖相關的NAFLD[26]。網絡藥理學技術使中醫藥調控代謝和炎癥的研究效率大大提高，陜西中醫藥大學采用網絡藥理方法預測柴胡理中湯的活性成分在NAFLD治療中的作用靶點，初步揭示了柴胡理中湯多組分、多靶點、多途徑協同作用。成都中醫藥大學采用網絡藥理學方法揭示小柴胡湯具有多靶點、多途徑治療NAFLD的作用，其中免疫調節、代謝調節和氧化應激調節是其重要的調控核心[27]。暨南大學采用多數據庫的網絡藥理學方法，進行基因本體富集分析結合蛋白質-蛋白質相互作用分析，探討柴胡疏肝散對NAFLD大鼠核受體的影響，采用分子對接法篩選了PPARγ、FXR、PPARα、RARα和PPARδ作為靶基因，槲皮素、山莨菪堿、柚皮素、異鼠李素、諾比林為靶化合物。在實驗驗證中發現柴胡疏肝散干預后，NAFLD大鼠模型在體重、肝組織病理學、血清和血脂等方面均表現出改善作用，PPARγ、FXR、PPARα和RARα mRNA水平均發生顯著變化[28]。

2.4 中醫藥對腸道菌群和代謝相互作用的調節 在NASH的發病機制中，膽汁酸(BAs)代謝紊亂被認為是重要的促發因素，腸道微生物群可將原發性BAs轉化為繼發性BAs，在決定BAs組成和代謝方面發揮關鍵作用，BAs和腸道微生物相互作用，調節BAs代謝紊亂可能是治療NASH有希望的策略。BAs通過與受體結合發揮其多種生物活性，FXR和G蛋白偶聯膽汁酸受體(TGR5)是其中最受關注的BAs受體，靶向FXR和TGR5的藥物研發正在快速進展，腸道菌群和BAs的相互作用也被認為是中醫藥研發的重要靶點，可能為一些生物利用度低的成分如黃酮、多糖等藥效機制帶來新的解釋。柚皮苷是一種富含柑橘類水果的天然黃酮，可減少肝臟脂質的積累，北京醫院用HFD誘導小鼠NAFLD模型，發現柚皮苷改變了腸道菌群組成結構，增加了有益菌的數量，減少了有害菌的數量[29]。菌群也參與調節腸道黏膜的通透性，是減少LPS腸滲漏的主要調節器，上海曙光醫院用HFD誘導小鼠NASH模型，發現祛濕化瘀湯可抑制NASH大鼠LPS腸道滲漏，這一現象與改善菌群多樣性并下調腸道絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路有關。菌群和BAs相互作用內源性激活膽酸受體是中藥治療NASH機制的最大發現，上海曙光醫院采用HFD誘導NASH小鼠模型，發現紅景天苷能有效改善NASH炎癥、代謝和病理表型，其機制可能通過腸道微生物群-BAs-FXR軸調節腸道微生物群和BAs代謝激活FXR實現[30]。上海龍華醫院發現強肝方提取物能減輕NASH小鼠肝臟炎癥，降低血清ALT和AST水平，降低肝臟TNF-α和IL-1β的表達。強肝方提取物還降低肝臟和血清BA濃度，增加糞便石膽酸(LCA)的產生，同時改變了NASH小鼠腸道微生物群的結構，主要增加了產生LCA的類桿菌和梭狀芽孢桿菌，經強肝方提取物處理的NASH小鼠肝臟TGR5表達增加，而FXR表達不增加，NF-κB通路分子減少，提示強肝方提取物可能通過調節腸道菌群介導的LCA的產生，促進TGR5的表達和抑制NF-κB的活化而起到預防NASH的作用[31]。

3 展望

中醫藥正在成為開發新型抗NAFLD/NASH藥物的重要來源，除了發揮中藥復方多靶點整體調節的治療優勢，中醫藥本身也是發現NAFLD/NASH先導化合物的主要來源。過去的一年中，中國學者圍繞中醫藥治療NAFLD/NASH的臨床研究、抗炎機制研究、代謝調節機制、炎癥和代謝調控、菌群和BAs相互作用等領域做出了卓有成效的研究工作，在國際學術界發出了中國聲音，彰顯了中醫藥特色優勢。但必須看到，中醫藥在該領域的研究還處于起步階段，離平視世界還有很長的路要走，還需要付出更多艱苦的努力。未來應在以下幾個方面予以加強，力爭取得突破。

一是要進一步加強有組織的臨床研究。要按照國際臨床試驗規范，組織開展組織學評價為結局指標的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，用嚴謹、科學的方法評價中醫藥治療NAFLD/NASH的臨床療效。

二是要進一步加強方證相應的藥效機制研究。建立NAFLD/NASH模型表型評價和方證效應共享數據庫，建立不同模型的證候靶向性指導原則，提高中醫藥機制研究效率和質量，要特別重視模型動物在研究體系中的應用，提升證據質量。

三是要進一步加強有效復方藥效物質基礎研究。中醫藥的優勢在于臨床，中醫藥治療NAFLD/NASH的研究應該源自臨床，更應該回歸臨床，解決臨床問題。要加強有效中藥復方藥效物質共享資源庫的建立，推動生命科學、信息科學、醫學科學和中醫藥學的交叉結合，提高藥物發現和研究效率。