廣汗法治療代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病芻議

施飛壯 張英棟 米賀芝 劉 璐 王 潔

1.山西中醫藥大學 (山西 太原，030024) 2.山西省中西醫結合醫院

代謝相關脂肪性肝病是一類與胰島素抵抗(IR)及遺傳等因素相關的慢性代謝性疾病[1]，是代謝綜合征(MetS)在肝臟的表現[2]，患病人數達全球總人口的25.2%[3]，并呈逐年上升的趨勢。代謝相關脂肪性肝病和2型糖尿病具有相關性[4]，研究發現，2型糖尿病的發生、發展與肝源性甘油三酯密切相關，脂肪堆積的過程是可逆的，通過持續而系統的干預，降低體內脂肪可以有效逆轉糖尿病的發生和發展[5]。廣汗法可以通過有效治療“內胖”兼顧治療兩者，筆者團隊在前期臨床中積累了一定經驗并取得較好的療效，為中醫臨床治療代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病提供了新思路。

1 廣汗法概念

廣汗法，即正汗指征診療體系，是以正常汗出為研究支點，一種著眼于整體與長遠的健康管理與疾病治療體系，其作為特定名詞，有其豐富的內涵，重點是要理解“廣”與“汗”二字。“廣”包含很多含義：①眼界廣，以開放積極的心態學習更多與汗、與健康相關的知識；②適應證廣，不僅用于治療代謝相關脂肪性肝病、2型糖尿病等代謝類疾病，也用于治療銀屑病、強直性脊柱炎等免疫類疾病；③用法廣，不局限于用藥，通過多種手段達到“正汗”狀態都屬于廣汗法；④用方廣，廣汗法是以汗為著眼點的健康法，故與氣機“升降出入”及“陰、陽、內通道、外通道”相關的方藥都可用于廣汗法。“汗”即是正常的出汗，符合“正汗四要素”：“一時許”“遍身”“漐漐”和“微微似欲出汗”。“一時許”強調時間之長，在治療雜病時要求時間盡量長；“遍身”強調范圍之廣，手足俱周，全身各處；“漐漐”強調速率之慢，即汗浸出不住貌[6]；“微微似欲出汗”強調汗量之少，無限趨近于零。

趙紹琴認為，汗之絕非用發汗之法，它不是方法，而是目的[7]；李士懋等[8]認為，汗是監測指標，不是目標。廣汗法治療疾病不是強發其汗，而是身體恢復健康后的自然汗出。無論采取何種方法，目的是健康，汗是觀察健康的一個角度，監測健康的一種指標體系。

2 廣汗法用于代謝相關性疾病的機制探討

2.1 廣汗法對代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病的認識 廣汗法認為代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病的核心病機為“納強運弱”，而“運弱”居于更核心的地位。大多數此類患者基礎代謝率低，從中醫的角度可以叫做“運弱”。同時此類患者還存在食欲旺盛的問題，從中醫的角度可以叫做“納強”。“納強”和“運弱”二者可以通過“汗”產生內在關聯。

“納強”是由于“胃熱則消谷，谷消故善饑”，“胃熱”又可以直接導致頭面胸背等部位的汗出，出現“有熱則汗出”的癥狀[9]。這樣通過“胃熱”做媒介，就可以把“汗出”作為“納強”的一個指標，也就是說治療中隨著汗出被控制得越來越好，同時胃熱也會越來越少，“納強”便會獲得改善。綜上所述，“汗出”是“納強”的指標。

眾所周知，“汗出”的作用是散熱。隨著年齡增加，身體核心區域的熱越來越少，導致基礎代謝率越來越低。在身體核心區域的熱減少的前提下，再出現“汗出”的情況，會讓核心區域的熱繼續減少，進而基礎代謝率越來越低，代謝性疾病越來越重。這樣通過“散熱”做媒介，就可以理解“汗出”是“運弱”的一個重要原因。綜上所述，“汗出”是“運弱”的原因。

“運弱”會導致“……脾傷則不磨……宿谷不化”[10]，人的脾胃可以看作是人體內的“磨”，“磨”有力量則不僅能化“新谷”還能化“宿谷”；“磨”沒有力量，食入的食物(“新谷”)就會被變為“宿谷”——產生體內的痰、火、濕、食、瘀等邪。“宿谷”是代謝性疾病發生的直接原因，而“運弱”是“宿谷”的原因。“宿谷”郁而化熱，則會加重“胃熱”，增強食欲出現“納強”。這樣就形成了“運弱—宿谷—郁—胃熱—納強”之間的惡性循環。由上可知，在代謝性疾病患者身體中，通常是通過“宿谷”做媒介，“運弱”和“納強”二者惡性循環。

筆者認為代謝性疾病可大致分為兩類，即外瘦內胖型和內外均胖型。外瘦內胖型患者體質指數正常甚至偏低，皮下脂肪較少，而內臟脂肪含量超標，即“瘦浮表面，脂侵臟腑”[11]；內外均胖型則是體質指數偏高，皮下脂肪和內臟脂肪均超標。治療當重視內臟脂肪含量的變化。

2.2 廣汗法治療代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病的機理 廣汗法治療代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病的機制可以概括為“汗熱代謝”——即調整汗、熱、代謝之間的關系，通過控汗，提升基礎體溫，使身體盡量保持“陽氣內蒸而不驟泄”的狀態[12]，從而提高基礎代謝率，改變“運弱”，加速內臟脂肪的代謝，進而減少郁熱，改變“納強”，達到標本兼顧的目的。“汗出”是“納強”的指標，同時，“汗出”還是“運弱”的原因。通過汗出的監測和治療，同步改善“納強”和“運弱”，達到“宿谷”越來越少的作用，這就是正汗指征診療體系(廣汗法)治療代謝性疾病的機制。

“陽氣內蒸而不驟泄”可以從內外兩個角度來理解。從內的角度，就是讓患者由內而外盡量熱起來，即“氣內蒸”；汗泄熱，所以要強調“微微似欲出汗”，防止泄熱。從外的角度，就是皮膚處于“微微似欲出汗”“不驟泄”的狀態。如果身體里面沒有熱，沒有“陽加于陰”根本就不會有汗[13]；如果身體里面有熱，但是汗多“驟泄”，熱也保持不住。不熱無汗和汗多不熱是“過猶不及”，都是偏的狀態，什么是“中”的狀態呢？就是讓身體盡量“內蒸”熱起來，同時“不驟泄”、汗處于無限趨近于0的狀態。在熱而似汗的狀態下，患者基礎體溫最高，基礎代謝最旺盛，是疾病治療需要的狀態。“內蒸”可以保持代謝的速度，外“不驟泄”，氣才能最有效率地內蒸，體內水火消耗最少。“氣內蒸”力度越大，基礎代謝率越高；“氣內蒸”力度越小，基礎代謝率越低。

基礎代謝率低的疾病都可以通過“陽氣內蒸而不驟泄”的思路治療，在治療過程中患者出汗可控，同時改善“納強運弱”，不僅治療疾病，客觀上還起到延緩衰老的作用。

3 廣汗法應用于代謝相關脂肪性肝病合并2型糖尿病的臨床實踐

廣汗法在臨床診療實踐中以“損谷硝谷磨谷若谷”(前6字是方法，后2字是目標)8字為指導治療原則，總結出了5種處方。

3.1 管理處方 廣汗法把對患者的管理處方總結為以下四句話：“向量隨時調，就像開車盤山道；監測及時做，風險可控不裸跑；課程按時講，高效溝通不可少；醫患非圣賢，用心駛得萬年船。”

在治療疾病過程中醫生要根據患者病情的變化及時調整方案；對各項指標要勤于檢測，把控風險；及時與患者進行溝通教育，普及治療理念，使患者樂于主動接受管理；彼此用心，共同為患者持久健康保駕護航。

3.2 教育處方 廣汗法把對患者的教育處方簡單歸結為18個字：“脾如磨，少勝多；積需磨，持莫輟；性漸磨，慢化和”。

“脾如磨，少勝多”是說進食少反而吸收得多，在此過程中大多數患者精神會越來越好，在治療代謝性疾病等方面效果確切。對于患者就是要關注精神和食欲，精神要變好，食欲要變小。

“積需磨，持莫輟”是說痰、火、濕、食、瘀各種積滯需要持續不斷地進行打磨、消化，體內脂肪堆積、血糖升高就是痰火濕食瘀堆積導致。對于患者就是要了解治療的長期性。

“性漸磨，慢化和”是說改變以前的生活偏嗜需要一個長期的過程，養成良好的生活習慣才是最重要的，也是最難的。對于患者就是要把正確的生活方式內化為自己的生活方式。

3.3 生活處方 自己懂，服從管理，是“治病必求于本、根治”的前提。代謝性疾病是一種生活方式病，最終的治療一定要落實到主動完成到適合于自己的生活方式改變上來。

生活處方要求患者改變之前致病的生活方式，轉變為治病的生活方式，包括生活的所有方面，如作息、衣食、運動、情緒、工作等。如穿衣方面：要根據自身情況，分層、分片、分段、分點穿衣，不出汗、涼的地方可以捂，多加衣物；出汗多、熱的地方要控汗，減少衣物、撲粉、衣服上打孔等等。

3.4 外治處方 廣汗法整合了針、灸、罐、刮痧、中藥外治、推拿、導引等50余種外治方法，針對不同病機采取不同的方案組合，所有這些方法的使用目的就是要達到廣汗法提出的“三通”(表通、里通、氣通)[14]。

3.5 藥物處方 藥物處方是依據廣汗磨谷法的不同步驟采用不同的方藥。廣汗磨谷法具體來講有三種不同的方法，分別是損谷法、硝谷法、磨谷法，目的都是達到“若谷”(若谷一詞原意為如山谷般空曠，出自《老子》“敦兮其若樸，曠兮其若谷”)的狀態——即腹中常凈的狀態，讓“磨”(人的脾胃，下同)在一個負擔輕、從容的狀態運轉。

①損谷法，是通過以藥代飯、改變飲食品種及順序等減少食物攝入。這一步主要是控制“磨”的進口，減少“磨”內容物的堆積。此步驟多用滋和清的方藥，如以百合、地黃等為主的方藥飯前服用，以生石膏、黃連等為主的方藥飯后服用，目標是保證精神、出汗減少、食量減少、食欲可控，此步驟一般作為廣汗磨谷法的第一步。其理論依據是《傷寒論》第398條的“損谷則愈”[15]。②硝谷法，是加速體內痰、火、濕、食、瘀等“宿谷”的清除，給“磨”中留出合適的空隙，一般把磨堅、化積的方藥也歸入此法。《神農本草經》中具有“推陳致新”作用的藥物有大黃、柴胡和芒硝。柴胡除治“飲食積聚”外，還有“治心腹，去腸胃中結氣”的功效[16]；大黃除治“留飲宿食”外，尚有除“瘀血，血閉，寒熱”的功效[16]；芒硝除治“蓄結飲食”外，尚有除“五臟積熱”的功效[16]。硝谷法多用以柴胡、大黃、芒硝等為主的方藥及大安丸、四甲散等方劑。③磨谷法是針對核心運化能力不足增強“磨”的運化能力，提高基礎體溫和基礎代謝能力，加速體內痰、火、濕、食、瘀(“宿谷”)的轉化吸收，從根本上達到體內“宿谷”越來越少的目的。磨谷法中多用兩類方劑，一類是以加熱腐熟水谷為目的，多以“腹中溫”、下肢熱為得效指征，如以仙靈脾、桂枝、附子、吳茱萸、姜等為主的方藥。另一類是以鼓風烘干水谷為目的，多以舌苔變清爽為得效指征，如以蒼術、葛根、黃芪、麻黃、細辛等為主的方藥。

4 病案舉隅

孟某，女，43歲，山西人，主因脂肪肝于2019年9月9日入院。患者入院1周前在外院體檢發現脂肪肝，同時伴有血糖升高，口干、口苦，空腹血糖達14.28 mmol/L，診斷為“脂肪肝、2型糖尿病”，入院治療。

入院時刻下見：右側肋弓下隱痛不適，食欲旺盛，口干口苦，胃中嘈雜不適，上身出汗較多，手腳心汗多。大便偏干，1次/d。舌苔白膩。體質量指數(BMI)18.23 kg/m2。

入院檢查提示：腹部超聲，脂肪肝。口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：空腹血糖10.68 mmol/L，餐后2 h葡萄糖24.13 mmol/L，糖化血紅蛋白11.7%(正常4.0%～6.5%)。尿糖+++。

治療上給予廣汗法系統治療，方藥使用平胃散合二仙湯(中藥免煎顆粒劑)，方藥如下：蒼術、厚樸、甘草、知母、巴戟天各6 g，陳皮、仙茅、黃柏各12 g，仙靈脾15 g，當歸9 g，2劑/d起使用，漸加量，每日增服半劑，早、中、晚飯前及睡前各服1次。

9月19日：患者入院后11 d，體重未變，服藥后舌苔白膩減輕，手腳心汗多減輕，右側肋弓下隱痛不適好轉，患者出現上火癥狀(眼睛澀癢、充血)，血糖檢測降為空腹8.5 mmol/L，午餐后6.5 mmol/L，晚餐后7.7 mmol/L。方藥在之前的基礎上加用小柴胡去大棗治療，方藥如下：柴胡48 g，沙參、甘草、黃芩、生姜各18 g，姜半夏15 g，2劑/d，早、中、晚飯前及睡前服用。

9月21日：患者出院，右側肋弓下隱痛不適消失，口干口苦消失，無胃中嘈雜不適，上身出汗較前明顯減輕，手腳心出汗改善；血糖平穩，空腹5.7 mmol/L，午餐后6.4 mmol/L，晚餐后6.7 mmol/L。

2020年6月復查未發現脂肪肝，自上次出院后未用藥物，血糖一直平穩。

廣汗法是以正常汗出為主要特征，綜合多種診療方法，一種著眼于整體與長遠的健康管理與疾病治療體系，是一個以患者為主導，以疾病為督導，以醫生為引導(教練)的診療過程，目的是讓患者主動參與，學習并實踐，特別是在代謝相關性疾病的診療中會有更加廣闊的應用前景，隨著廣汗法的發展，會有更多新的應用。