泌尿腔鏡手術病人手術室護理質量評價指標體系的構建

陳雪莉，宋亞茹

泌尿腔鏡技術在泌尿外科手術持續發展與日益成熟，具備組織損傷少、切口小、利于術后恢復、住院周期短等優勢[1-2]；手術適應證逐步擴大至前列腺、膀胱腫瘤等病癥。泌尿外科腔鏡手術主要涉及泌尿生殖道，多見連臺手術，存在操作復雜(體位要求特殊、大量使用沖洗液等)、腔鏡系統設備種類繁雜并且更新頻繁等問題[3-4]，雖引起疼痛較小，但仍存在疼痛癥狀；其還容易造成手術室感染調控困難、低體溫頻發等相關并發癥，嚴重阻礙手術成功、治療康復進程與生活質量提升[5]。我科室以往泌尿腔鏡手術室存在管控制度、防范意識、執行度、操作流程等各維度不足，通過計劃、實施、檢查、處理(PDCA)4個環節循環管理模式持續優化一定程度實施科學性、針對性護理服務[6]。護理質量敏感指標是評估護理質量的關鍵標準，也是反映護理實踐結果的重要指標，其對護理管理者重點性、全面性管理作用重大[7-8]，這與院內手術室專業性、綜合性、嚴謹性需求匹配度較高。有證據報道，構建手術室護理質量敏感指標可有效降低并發癥發生率與病死率30%～40%，但目前尚無泌尿腔鏡手術針對性護理質量敏感指標體系[9]，故本次研究基于國內外權威循證，借助Donabedian提及的“結構-過程-結果”理論、德爾菲法(Delphi)[10]構建泌尿腔鏡手術病人手術室護理質量評價指標體系，以促進該術病人護理質量持續改善。

1 對象與方法

1.1 研究小組的建立 由我院護理部主任組織選取2名泌尿外科護士(1名護師，1名主管護師)，2名手術室專科護士(1名副主任護師，1名主管護師)，2名護理部護士(1名副主任護師，1名護師)，共6名組員，分別負責遴選函詢問卷編制與修訂、相關文獻檢索與整理、問卷結果分析篩選。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1 專家遴選 選擇我市3所三級甲等醫院泌尿外科手術室醫護專家10人納為咨詢專家。入選標準：該項外科或手術室工作經驗10年及以上；本科及以上學歷；職稱為中級及以上；自愿參與并積極支持本文調研內容；年齡35歲～55歲；正處于一線臨床醫護管理工作。10名專家年齡(46.20±5.49)歲，工作年限(19.28±3.76)年，本科3人，碩士及以上7人。

1.2.2 函詢問卷設計 設計函詢問卷內容包括專家一般情況、指標理解度、指標咨詢，并附上備選項以供專家提供補充指標意見或建議；各指標重要性采用Likert 5級評分[8]，“非常不重要/非常差/非常不合理”到“非常重要/非常強/非常合理”依次賦值1～5分。第1輪咨詢結束由研究團隊分析、討論、整合專家意見結果，形成第2輪咨詢問卷，問卷以現場發放或電子郵件等形式發放。具體包括術前、術中、術后3項一級指標，以及訪視評估、病房術前準備、環境設備準備情況、預防術中不良事件措施、術中安全措施、麻醉蘇醒安全對策、術后隨訪、評估手術室護士基本狀況8項二級指標。

1.2.3 Delphi專家函詢指標篩選 初級階段泌尿腔鏡手術室護理質量評價指標體系構建文獻源于PubMed、MedLine、中國知網(CNKI)、維普、萬方等近5年中英文數據庫[11]，依據不同數據庫檢索特征，結合主題詞與關鍵詞，納入“泌尿腔鏡手術、循證、泌尿科、手術室、敏感指標、安全管理、護理質量”與"Urological endoscopic surgery,evidence-based,Urology,operating room,sensitive indicators,safety management,nursing quality"，由2名經規范化培訓研究者對提取資料分析、總結，初步篩選三級指標手術室護理質量敏感指標，2輪Delphi專家函詢咨詢后初步確定指標體系詳細內容，匿名性、多次有控制反饋。

1.2.4 指標體系及權重確定 咨詢結果經統計、分析與整合后，聯合手術室護理管理臨床實際，初步擬定3項一級指標，8項二級指標及45項三級指標(從結構、過程、結果3個維度評估)。詳見表1。

表1 泌尿腔鏡手術病人手術室護理質量評價指標體系情況

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0軟件進行數據分析，2次回收專家函詢問卷后分別計算分析專家積極度(用問卷回收率表示)、專家意見權威度(用專家判斷重要性系數均值表示)、專家意見協調度(用Kendall和諧系數和變異系數表示)，以專家意見權威度>3.5分、專家意見協調度變異系數<0.25，且項目滿分比>20%為篩選條件。

2 結果

2.1 專家可靠性與權威程度 2輪咨詢問卷發放與回收份數均為10份，有效回收率均為100%，專家咨詢權威系數分別為0.84和0.83，通常認為專家意見權威系數超過0.7為可接受范圍，表明本次函詢專家意見權威性偏高。

2.2 專家的積極程度 此研究2輪函詢統計專家的積極程度采取問卷有效回收率描述，第1輪發放10份問卷，回收10份，有效回收率為100%；第2輪發放10份問卷，回收9份，有效回收率為90%，表明2輪專家積極性均較高。

2.3 專家的協調程度 此研究2輪函詢肯德爾和諧系數(Kendall coefficient of concordance)[10]分別為0.409和0.398，差異有統計學意義(P<0.001)，代表專家意見協調與一致性較高。

2.4 專家函詢結果 ①修改二級指標：包括將“術前訪視評估”拆分為“訪視評估”和“病房術前準備”2項二級指標，將“并發癥預防”修改為“預防術中不良事件措施”。②刪除三級指標：包括術前適應性訓練、對癥用藥、適量運動、出院拆線指導、出院指導。③修改三級指標：包括將“滅菌效果”修改為“腔鏡類器械嚴格滅菌”；將“手術用物清點情況”與“手術期輸血反應情況”與“非計劃拔管發生情況”修改為“手術用物清點率”與“手術期輸血反應率”與“非計劃拔管發生率”。④增加三級指標4項：包括“病人平均手術護理時數”“護士滿意率”“心理壓力”“安全轉運評估率”等。詳見表2。

表2 2輪函詢中專家對三級指標重要性及變異系數

(續表)

2.5 評價指標的總體一致性檢驗 本研究通過2輪專家函詢，依據專家建議增加或刪減指標標準，最終確定了3項一級指標、8項二級指標、45項三級指標的泌尿腔鏡手術病人手術護理質量評價指標體系。

3 討論

3.1 泌尿腔鏡手術室護理質量評價指標體系構建的可靠性、科學性與實用性分析 泌尿腔鏡手術室護理質量評價敏感指標體系構建有助于護理服務規范化與標準化，利于護理質量持續改進，而手術室作為病人治療重要場所，對持續不間斷管控要求較高[12-13]。本研究基于近5年內泌尿腔鏡手術室手術前中后病人、醫護人員及院內環境各類護理不良事件、手術室護理質量改善相關指標、護患滿意度等有效指標，選取其作為手術室護理服務規范與標準化依據，既克服數據不易獲取、執行困難等難題，又遵循“高特異性”“敏感性”“可操作性”等原則，聯合手術室護理管理臨床實際，最終擬定3項一級指標，8項二級指標及45項三級指標(從結構、過程、結果3個維度評估)及對應各項比例，如術前(0.4)、術中(0.3)、術后(0.3)，切實關注病人手術過程的關鍵環節，旨在促使更精準、全面、高效的監督與保障手術室護理質量與安全，提升病人滿意度。

納入的10名泌尿科室專家，符合Delphi咨詢醫護專家及管理者要求，代表性良好，同時院內研究團隊檢索評價文獻質量辦法，對文獻中泌尿腔鏡手術室相關敏感指標內容篩選、分析、設計成調查問卷，接著通過2輪專家咨詢初步改進與完善手術室護理質量敏感指標體系，整個過程嚴謹、科學。

結果中2輪咨詢問卷有效回收率分別為100%和90%，專家咨詢權威系數均>0.8，表明專家積極性、咨詢結果可靠性較高。2輪咨詢專家指標形成期間嚴格按照我國《護理質量敏感指標實用手冊》等相關標準核對，2次核對指標標準值、確定檢驗三級各項指標占比與信效度。同時此次臨床實踐充分結合現行泌尿腔鏡手術病人實際需求[14-15]，持續資料收集、專家反饋，實現全面質量控制與持續改進，保障指標靈敏性及有效性。

3.2 手術室護理質量指標體系內容分析 統計匯總2輪回收咨詢問卷，第1輪咨詢結果顯示：二級指標將“術前訪視評估”拆分為“訪視評估”和“病房術前準備”2項，并將“并發癥預防”修改為“預防術中不良事件措施”可操作性更強，同時4名專家均認為術前適應性訓練、對癥用藥、適量運動、出院拆線指導、出院指導等三級指標予以刪除。對專家咨詢結果整理與分析最終初步確定手術室護理質量敏感指標結構。第2輪咨詢結果中添加了“病人平均手術護理時數”“護士滿意率”“心理壓力”“安全轉運評估率”等指標均符合重要性>3.5分，變異系數<0.25且滿分比>20%篩選條件。

鑒于其他權威文獻手術室評價指標體系構建通常采取結構-過程-結果指標辦法將其分別展示護理質量安全保障、關鍵環節、結局安全性3個方面[16]。多名學者確立了手術設備完好率、病人平均手術護理時數等多項結構指標，充分體現了泌尿腔鏡手術室設備完好及合理護理時數配比等以提升工作效率與護理質量目標。過程指標經過2次專家咨詢資料匯總后將“手術用物清點情況”與“手術期輸血反應情況”與“非計劃拔管發生情況”修改為“手術用物清點率”與“手術期輸血反應率”與“非計劃拔管發生率”，其基于護理人員術中護理質量知信行程度差異、環節把控等，尤其多數文獻提及[17-18]術前訪視與術后安全2階段不理解，如手術物品清點認知，器械滅菌合格率、器械清點正確率和急救物資完好率等引發的不良反應、護理差錯與糾紛，發放調查問卷中敏感指標嚴格添加了上述指標計算與護理人員要求。“滅菌效果”修改為“腔鏡類器械嚴格滅菌”以及“手術期壓瘡評估/發生率”“電灼傷發生率”等充分驗證嚴格執行各類操作技術的重要性，這與相關報道提到高壓蒸汽滅菌手術敷料及手術器械，強化手衛生與泌尿外科無縫隙護理與溝通協調等均存在緊密聯系[19]。通過此次針對性泌尿腔鏡手術病人手術室護理質量指標體系構建，實現改善對應疾病管理與護理支持。

3.3 泌尿腔鏡手術室護理敏感指標重要性、獨特性分析 雖然腔鏡技術優勢明顯，但手術存在一定低體溫、凝血功能障礙、失血、心律失常等多重風險[20]。我院提及的護理敏感指標結果中，依據重要性占比，分析具體情況和手術室條件，運用積極護理措施，將病人圍術期各項指標調控于正常范圍，比如合理控制手術室溫度、恒溫箱加溫沖洗液及輸液液體、減少不必要的肢體暴露、皮膚消毒液的加溫、數字化水暖手術床及水暖毯的應用、應用術中標本收集器及截石體位的安置等改善“術中保暖”指標。在行泌尿外科腔鏡手術過程，每個系統及治療設備特性差異顯著，而在設備工程師協助下，幫助醫護人員熟悉水冷裝置、影像系統、圖文工作站、氣腹機、粉碎機、冷光源、高頻電發生器、循環灌注泵、彈道碎石機、激光發生器等設備清潔、保養、管理、操作方法等相關現代泌尿外科的先進技術[21]，強化宣教與培訓。為便于提高病人配合度及依從性，加強對導尿管和體腔引流管的護理，禁止扭曲受壓，時刻觀測引流液、尿液的顏色、性質及量，也與減少尿路感染等緊密關聯。針對研究中得到的獨特敏感指標，利于護士迅速區分防護重難點。