不同時機分娩鎮痛在瘢痕子宮產婦陰道分娩中的應用研究

朱天艷，張 云

隨著二胎政策的實施，剖宮產及瘢痕子宮妊娠率有所升高。瘢痕子宮陰道分娩能夠一定程度上降低非醫學指證的剖宮產率，提高產婦及新生兒預后，瘢痕子宮陰道試產已被臨床重視。但由于瘢痕子宮陰道試產存在一定失敗和并發癥發生風險，加之分娩痛等其他多種因素的影響限制了非禁忌瘢痕子宮陰道分娩的實施[1]。2次及以上剖宮產術后再次妊娠是剖宮產手術指證之一，且與產后出血、子宮破裂、胎盤植入、新生兒窒息等并發癥明顯相關[2-3]，與瘢痕子宮內膜瘤、子宮內膜異位癥密切相關[4]，故提高瘢痕子宮的陰道試產率及成功率具有切實的臨床作用和意義。隨著麻醉醫學的不斷進展，分娩鎮痛技術在自然分娩中作用凸顯，在有效降低產婦分娩痛感程度的同時改善產婦應激反應，一定程度上降低了剖宮產率[5]。但目前最佳的鎮痛時機尚未明確，常規多以宮口開大3 cm及以上開始實施鎮痛，美國婦產科醫師協會(ACOG)相關指南主張以產婦要求作為分娩鎮痛的醫學指證[6]，加之目前瘢痕子宮陰道分娩鎮痛時機相關研究較少，故本研究對我院就診的瘢痕子宮妊娠產婦進行前瞻性分析，以為后期瘢痕子宮產婦陰道分娩鎮痛的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年2月于我院分娩且有陰道試產意向的瘢痕子宮產婦作為研究對象，確定產婦自愿參與并符合研究納入要求后根據產婦意愿實施分娩鎮痛，未行分娩鎮痛63例，作為對照組，實施分娩鎮痛192例，作為研究組。按照隨機數字表法將研究組分為研究Ⅰ組(宮口開大1～2 cm)、研究Ⅱ組(宮口開大2～3 cm)和研究Ⅲ組(宮口開大≥3 cm)，每組64例。對照組年齡24～35(29.17±1.76)歲，孕周37～41(39.53±0.86)周，體質指數(BMI)22～32(27.62±2.17)kg/m2，距離上次剖宮產時間2～7(4.19±0.64)年；研究Ⅰ組年齡25～35(29.42±1.53)歲，孕周37～40(39.26±0.72)周，BMI 21～31(27.19±2.05)kg/m2，距離上次剖宮產時間2～6(4.05±0.58)年；研究Ⅱ組年齡23～34(29.03±1.61)歲，孕周37～40(39.04±0.83)周，BMI 22～30(27.02±2.11)kg/m2，距離上次剖宮產時間2～6(4.11±0.59)年；研究Ⅲ組年齡23～35(28.87±1.46)歲，孕周37～41(39.57±0.92)周，BMI 21～32(27.32±1.95)kg/m2，距離上次剖宮產時間2～7(4.24±0.67)年。4組產婦基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 ①產檢及臨床資料完整；②足月單胎枕位妊娠；③單次剖宮產后妊娠；④產婦及其配偶知曉本研究相關內容且自愿簽署知情同意書；⑤產婦自愿選擇經陰道分娩、符合陰道試產相關指證且無相關禁忌證者；⑥年齡20～35歲；⑦美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；⑧精神及認知功能正常；⑨無妊娠期并發癥。

1.3 排除標準 ①明確的剖宮產指證或不符合陰道試產要求；②擬納入或已納入其他臨床研究；③重大外傷及手術史；④過敏體質、惡病質等；⑤研究用藥過敏；⑥未完成研究中途退出。

1.4 方法 4組分娩前均嚴格把控陰道試產指證，排除相關禁忌者。對照組進行常規陰道試產，未行分娩鎮痛措施，宮縮乏力者給予縮宮素，分娩過程中給予拉瑪澤呼吸緩解產婦緊張與疼痛狀態。研究組3組均給予腰-硬聯合分娩鎮痛，研究Ⅰ組于宮口開大1～2 cm實施鎮痛，研究Ⅱ組于宮口開大2～3 cm實施鎮痛，研究Ⅲ組于宮口開大≥3 cm實施鎮痛，宮口開大狀態評估均由同1名經驗豐富的助產士進行。腰-硬聯合分娩鎮痛方法：常規開放靜脈通道，完成后采用25G腰椎麻醉穿刺針選擇腰2～腰3或腰3～腰4椎間隙穿刺行腰-硬聯合分娩鎮痛，穿刺后并見腦脊液回流后給予舒芬太尼8 μg+生理鹽水1.5 mL混合液注入蛛網膜下隙，退出腰椎穿刺針向頭端置入硬膜外導管3.5 cm，常規固定后換平臥位，接微量鎮痛泵，蛛網膜下隙給藥后30 min由產婦自行控制給藥，鎮痛泵用藥方案為0.125%甲磺酸羅哌卡因+舒芬太尼0.5 μg/ mL的混合液100 mL，負荷量12 mL，背景量4 mL，術后自控鎮痛6 mL，時間設置20 min，胎兒娩出后停止鎮痛泵。其他操作同對照組。

1.5 觀察指標

1.5.1 產程時限 記錄并比較4組產婦第一產程、第二產程和第三產程時間。

1.5.2 產婦分娩結局 記錄4組產婦剖宮產中轉率、先兆子宮破裂發生率、產后出血發生率。先兆子宮破裂判定：產婦情緒煩躁，呼吸、心率加快，自述下腹劇痛，子宮出現強直性或痙攣性收縮，出現病理縮復環、血尿，胎體不清，胎心明顯異常(過快、過慢或不清)。產后出血判定：分娩后采用稱重法測得24 h內出血量陰道分娩>500 mL或剖宮產>1 000 mL。

1.5.3 新生兒阿氏(Apgar)評分 記錄4組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分。Apgar 評分：根據新生兒皮膚、心率、呼吸、肌張力及運動和反射進行評分，總分10分，Apgar 評分≤7分判定新生兒存在窒息，得分越低窒息越嚴重[7]。

1.5.4 鎮痛效果 采用視覺模擬評分法[8](VAS)觀察4組產婦入產室后(T0)、宮口開大1～2 cm(T1)、宮口開大2～3 cm(T2)、宮口開大≥3 cm(T3)、宮口開全(T4)5個時期的疼痛狀態。VAS評分方法：0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高痛感越強烈。

1.5.5 心理狀態 采用焦慮自評量表(SAS)[9]、抑郁自評量表(SDS)[9]和中文版分娩恐懼量表(CAQ)[10]于入產室前和分娩后進行評估，SAS和SDS滿分100分，CAQ滿分64分，分值越高表示負性情緒越嚴重。

2 結果

2.1 4組產婦產程時限比較 結果顯示，4組產婦第一產程時間組間比較差異明顯(P<0.05)；且研究Ⅰ組和研究Ⅱ組第一產程時間長于對照組，研究Ⅰ組第一產程時間長于研究Ⅲ組，組間比較差異有統計學意義(P均<0.05)；4組第二產程和第三產程時間組間差異比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組產婦產程時限比較 單位：min

2.2 4組產婦分娩結局比較 結果顯示，4組產婦中轉剖宮產、先兆子宮破裂以及產后出血發生率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；另外，研究Ⅰ組中轉剖宮產率、先兆子宮破裂及產后出血發生率低于對照組。詳見表2。

表2 4組產婦分娩結局比較 單位：例(%)

2.3 4組新生兒Apgar評分比較 結果顯示，4組胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)；4組產婦胎兒娩出后5 min Apgar評分均高于1 min Apgar評分(P均<0.05)。進一步兩兩比較結果顯示，鎮痛組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分均高于對照組，研究Ⅰ組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分均高于研究Ⅱ組和研究Ⅲ組，研究Ⅱ組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分均高于研究Ⅲ組，組間差異均有統計學意義(P均<0.05)。詳見表3。

表3 4組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar 評分比較 單位：分

2.4 4組產婦不同時間點鎮痛效果比較 結果顯示，4組產婦T0時期VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1時研究Ⅰ組、T2時研究Ⅰ組、Ⅱ組及T3、T4時研究3組產婦VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；T1、T2、T3時研究Ⅰ組產婦VAS評分低于研究Ⅱ組(P均<0.05)；T2、T3時研究Ⅰ組、Ⅱ組及T1、T4時研究Ⅰ組產婦VAS評分低于研究Ⅲ組(P均<0.05)。見表4。

表4 4組產婦不同時間點VAS評分比較 單位：分

2.5 4組產婦入產室前和分娩后心理狀態比較 結果顯示，4組產婦入室前SAS、SDS以及CAQ評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；分娩后4組產婦SAS、SDS以及CAQ評分組間比較差異有統計學意義(P均<0.05)，SAS、SDS以及CAQ評分均較入室前降低，組內比較差異有統計學意義(P均<0.05)，且分娩后鎮痛3組SAS、SDS以及CAQ評分均低于對照組，研究Ⅰ組SAS、CAQ評分均低于研究Ⅱ組，研究Ⅰ組SAS、SDS以及CAQ評分均低于研究Ⅲ組，組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。詳見表5。

表5 4組產婦入產室前和分娩后心理狀態比較 單位：分

3 討論

盡管目前臨床有意降低非醫學指證的剖宮產率但由于分娩痛的存在產婦自主選擇剖宮產比例仍較高[11]。瘢痕子宮再次妊娠中晚期，隨著子宮增大，瘢痕處子宮壁彈性降低，局部組織牽拉引起的產前陣痛可加重產婦對分娩的畏懼。有研究顯示，瘢痕子宮產婦分娩其產程特點基本同初產婦，建議在嚴格把控瘢痕子宮陰道試產指證選擇合適的分娩方式，重視陰道試產過程中的子宮監護[12]。魏素花等[13]在研究中一方面證實分娩痛是影響瘢痕子宮陰道試產成功的重要因素，另一方面證實，瘢痕子宮陰道試產成功產婦產后出血量明顯低于再次剖宮產者；且另一項研究[14]顯示，瘢痕子宮陰道分娩能夠改善產婦近遠期預后，陰道試產失敗中轉剖宮產者子宮破裂、尿潴留、產后出血等并發癥發生風險更高，故提高瘢痕子宮產婦陰道試產的接受度和成功率具有重要的意義和作用。

社會心理因素是影響產婦分娩是否順利的重要因素之一[15]，分娩痛與不良事件發生風險的存在增加了孕產婦孕期、產前及產后不良的心理狀態和情緒[16]。有學者調查研究[17]發現，疼痛與不良心理狀態均可增加胎兒缺氧、窒息、窘迫等不良情況，故改善產婦分娩疼痛對降低產婦不良心理狀態和不良妊娠結局具有積極的作用。分娩鎮痛是目前臨床應用較為廣泛的降低產婦分娩痛的重要措施，但分娩鎮痛時機的選擇尚無統一定論。宋佳等[18]的研究認為，宮口擴張≥3 cm為適宜的分娩鎮痛時機；吳奕君等[19]的研究以產婦宮口開至2～3 cm行分娩鎮痛取得滿意的效果；張俊等[20]的研究中以產婦宮口開至2 cm行椎管內分娩鎮痛，效果確切；李莉等[21]的研究證實潛伏期行分娩鎮痛效果優于活躍期。以上研究對象多為初產婦或經產婦，未見瘢痕子宮妊娠分娩鎮痛相關報道。本研究對瘢痕子宮再次妊娠產婦分娩鎮痛最佳時機進行臨床研究探討，結果顯示鎮痛組較對照組產婦第一產程時間均延長，考慮與分娩鎮痛后引起子宮平滑肌的收縮抑制以致宮頸擴張速度下降有關，但研究Ⅰ組產婦中轉剖宮產率、先兆子宮破裂及產后出血發生率低于對照組，自鎮痛實施開始后產婦疼痛程度明顯降低。此外，研究Ⅰ組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分均高于研究Ⅱ組和研究Ⅲ組，研究Ⅱ組產婦胎兒娩出后1 min和5 min Apgar評分均高于研究Ⅲ組(P均<0.05)。提示宮口開大1～2 cm和2～3 cm時實施分娩鎮痛可改善產婦及新生兒結局，而宮口開大1～2 cm時實施分娩鎮痛效果更佳。分析原因考慮分娩過程中產婦以內臟痛、陰道和會陰痛、子宮收縮痛為主，基礎代謝率升高，氧需增加，氧合下降，產婦出現高血壓危象、子宮收縮不良以及胎兒出現低氧血癥、酸中毒的發生概率上升，一定程度上增加剖宮產率。加之心理焦慮、恐懼等不良情緒影響，出現不配合、煩躁等現象，可能進一步增加非醫學指證的剖宮產。而分娩鎮痛可阻斷3個產程中傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，降低兒茶酚胺、內啡肽、皮質醇等物質的釋放，改善產婦的應激狀態，并且疼痛程度的降低可一定程度上改善產婦分娩過程中的氧耗和能量消耗，降低母嬰代謝性酸中毒發生率。

瘢痕子宮再次妊娠中晚期由于子宮增大、子宮下段拉伸多會導致瘢痕處不適、疼痛，加重產婦緊張、恐懼心理。有學者在研究中表示產前焦慮及分娩恐懼會降低陰道分娩成功率，增加中轉剖宮產率[22]。郝安平等[23]研究證實，剖宮產術后再妊娠婦女產前分娩恐懼較為普遍，且證實分娩恐懼是影響產婦選擇分娩方式的主要因素之一。本研究結果顯示，進入產室前4組產婦SAS、SDS以及CAQ評分均處于較高水平，提示瘢痕子宮產婦分娩前多伴有焦慮、抑郁和恐懼等不良心理，與上述研究報道一致。分娩后鎮痛3組SAS、SDS以及CAQ評分均低于對照組，提示分娩鎮痛可改善產婦分娩過程中的不良心理狀態，考慮與改善分娩痛有關；且研究Ⅰ組SAS、CAQ評分均低于研究Ⅱ組，研究Ⅰ組SAS、SDS以及CAQ評分均低于研究Ⅲ組，組間比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結果提示，研究Ⅰ組鎮痛時機有助于改善瘢痕子宮產婦分娩后的焦慮、抑郁和恐懼狀態，考慮與研究Ⅰ組產婦均于宮口開大1～2 cm實施分娩鎮痛，且從VAS疼痛評分數據可知，研究Ⅰ組產婦第一產程、第二產程以及第三產程疼痛程度均處于較低水平，痛苦相對較小，其身心狀態更加放松。

綜上所述，宮口開大1～2 cm實施分娩鎮痛可為瘢痕子宮產婦陰道分娩獲取最大的臨床效益，顯著降低分娩過程中的疼痛程度、剖宮產中轉率和先兆子宮破裂發生率，改善產婦不良心理狀態及新生兒結局。