改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷病人促醒效果、并發(fā)癥及預(yù)后的影響

梅叢敏，華素萍，邵小蘭

創(chuàng)傷性顱腦損傷屬于常見的腦部病變疾病，多因高處墜落、交通事故及撞擊所致，具有較高的致殘及致死率。創(chuàng)傷性顱腦損傷病人易產(chǎn)生不同程度的肢體、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)等功能障礙，增加了并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)極易危害病人生命安全，對(duì)其疾病康復(fù)造成嚴(yán)重的影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，合理、及時(shí)的治療及護(hù)理干預(yù)是改善預(yù)后的主要措施。傷后病人及其家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員完成搶救工作，做好圍術(shù)期護(hù)理工作，對(duì)提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人救治效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有十分重要的意義；同時(shí)為創(chuàng)傷性顱腦損傷病人及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理可穩(wěn)定其情緒及生命體征，防止發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。鑒于此，本研究針對(duì)我院2018年1月—2020年6月收治的創(chuàng)傷性顱腦損傷病人分別實(shí)施改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，探討改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷病人中的實(shí)施效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年6月收治的100例創(chuàng)傷性顱腦損傷病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[2]中的創(chuàng)傷性顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人經(jīng)核磁共振成像(MRI)或CT檢查確診；③病人接受顱腦修復(fù)手術(shù)治療；④所有病人及其家屬知情本研究且簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在失語病史、精神疾病、繼發(fā)性癲癇及認(rèn)知功能障礙等的病人；②存在腦干、小腦及腦葉出血的病人；③因其他因素誘發(fā)腦出血的病人；④存在肌肉骨骼及神經(jīng)類疾病的病人；⑤存在其他腦部惡性腫瘤疾病及顱內(nèi)占位性病變的病人；⑥存在肝腎功能障礙及嚴(yán)重凝血功能障礙的病人；⑦臨床資料不全，不配合本次研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組、對(duì)照組，每組50例。觀察組：男27例，女23例，年齡24～67歲；對(duì)照組：男28例，女22例，年齡26～70歲。兩組病人性別、年齡、致傷原因及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：接到求救電話后應(yīng)通知急診護(hù)理人員立即跟隨救護(hù)車出診，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后密切監(jiān)測(cè)病人生命體征情況，為其進(jìn)行氣管插管，確保呼吸道暢通；送往醫(yī)院后為其實(shí)施各項(xiàng)常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)其實(shí)施針對(duì)性救治。觀察組實(shí)施改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立急救護(hù)理小組 小組成員均為經(jīng)驗(yàn)豐富的專職護(hù)理人員組成，全面審查現(xiàn)有的規(guī)章制度及工作流程，明確所有成員的分工，規(guī)范并完善不適宜的護(hù)理流程；通過書面材料的形式將規(guī)章制度與護(hù)理流程交于護(hù)理部，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核后發(fā)放至各急救小組成員。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 選擇房間寬大、設(shè)備齊全的手術(shù)室，并將室溫調(diào)整為24～26 ℃，連接輸液瓶，仔細(xì)檢查各儀器，確保其性能良好，可正常工作；根據(jù)手術(shù)需求提前準(zhǔn)備搶救物品及器械，充分準(zhǔn)備開顱特殊器械及開顱手術(shù)包，以有效縮短搶救前的準(zhǔn)備時(shí)間，更好地配合術(shù)者及麻醉師完成搶救手術(shù)；因創(chuàng)傷性顱腦損傷病人易合并其他病癥或復(fù)合傷，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)全面掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，以更好地配合術(shù)者完成手術(shù)[3]。

1.2.3 確保呼吸道暢通 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人多存在吞咽反射減弱或消失、意識(shí)障礙等，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)清理病人口鼻內(nèi)的分泌物、嘔吐物及血液等，防止阻塞呼吸道引發(fā)呼吸困難、缺氧、顱內(nèi)壓上升及窒息等[4]。病人進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)理人員應(yīng)采用床頭供氧設(shè)備及吸引裝置，并選取適宜型號(hào)的面罩及吸痰管，調(diào)整吸引負(fù)壓，根據(jù)病人病情調(diào)整氧流量，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，防止對(duì)咽部造成刺激而引發(fā)惡心、嘔吐等。

1.2.4 病情觀察 病人進(jìn)入手術(shù)室后護(hù)理人員應(yīng)立即采用監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)其血壓、心電及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，密切觀察其呼吸、脈搏、意識(shí)、瞳孔及傷口變化情況，應(yīng)特別注意心血管及呼吸系統(tǒng)變化情況；通過所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)病人體征做出準(zhǔn)確判斷，確保主治醫(yī)師獲得正確的病情；積極配合主治醫(yī)師完成有效的急救措施，若病人意識(shí)尚清醒或能聽懂指令，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予其安慰，充分穩(wěn)定其情緒，促進(jìn)其積極配合治療及相關(guān)護(hù)理工作[5]。

1.2.5 術(shù)中配合 為病人麻醉成功后幫助其調(diào)整適宜手術(shù)的體位，充分暴露手術(shù)視野，采用頭架對(duì)其頭部進(jìn)行支撐，并充分保護(hù)頸部，護(hù)理人員配合術(shù)者完成無菌手術(shù)單鋪墊工作；術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)為術(shù)者提供各種手術(shù)所需物品，并協(xié)助其完成止血、縫合等工作；巡回護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)病人生命體征變化，確保輸血及輸液管路暢通，并根據(jù)中心靜脈壓對(duì)病人輸液速度進(jìn)行調(diào)整[6]。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后3～7 d內(nèi)密切觀察病人顱內(nèi)壓變化情況；詳細(xì)記錄引流液量及顏色，確保引流管暢通；術(shù)后為病人取頭高腳低健側(cè)臥位，并維持24～48 h，幫助病人翻身后應(yīng)確保其頸部位于中位線[7]；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極、主動(dòng)與病人溝通，若病人存在繼發(fā)性精神障礙應(yīng)及時(shí)為其實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。

1.2.7 并發(fā)癥護(hù)理 若發(fā)現(xiàn)病人存在高熱不退應(yīng)考慮顱內(nèi)感染，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師，并協(xié)助其進(jìn)行腰椎穿刺，標(biāo)本送檢；密切觀察病人大便及嘔吐物。若昏迷病人吞咽困難，24～48 h可為其進(jìn)行鼻飼。若出現(xiàn)消化道出血應(yīng)禁食，并給予止血藥物，密切觀察其血壓及脈搏變化情況。密切監(jiān)測(cè)病人血糖及血尿變化情況，遵醫(yī)囑給予病人胰島素治療，全面掌握低血糖表現(xiàn)，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。為病人按摩并進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及形成深靜脈血栓等[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①促醒效果：干預(yù)前后采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)價(jià)兩組病人促醒效果，病人GCS評(píng)分13～15分，昏迷時(shí)間<2 min為輕型；GCS評(píng)分9～12分，昏迷時(shí)間>20 min且<6 h為中型；GCS評(píng)分3～8分，昏迷時(shí)間>6 h為重型。GCS最低3分，最高15分，評(píng)分<8分均為昏迷，評(píng)分越低表示病人昏迷程度越嚴(yán)重[9]。②肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能：采用肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Fugl-Meyer)評(píng)價(jià)兩組病人肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，該量表包括感覺、運(yùn)動(dòng)、疼痛、平衡及關(guān)節(jié)活動(dòng)度5個(gè)領(lǐng)域，共113項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，總分為226分，評(píng)分越高表示病人肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；采用認(rèn)知功能評(píng)估量表(LOTCA)評(píng)價(jià)兩組病人認(rèn)知功能恢復(fù)情況，該量表包括7個(gè)方面，26個(gè)子項(xiàng)目，量表總分為119分，得分越高表示病人認(rèn)知功能越好[10]。③生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況，該量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、一般健康、活力、精神健康、情感職能及社會(huì)功能8個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100分，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好[11]。④并發(fā)癥：觀察兩組病人干預(yù)期間顱內(nèi)感染、消化道出血、低血糖發(fā)生情況。⑤預(yù)后：采用GCS評(píng)估兩組病人干預(yù)后預(yù)后情況，Ⅰ級(jí)為死亡，Ⅱ級(jí)為植物狀態(tài)，Ⅲ級(jí)為重度殘疾，Ⅳ級(jí)為中度殘疾，Ⅴ級(jí)為輕度殘疾或無殘疾。預(yù)后良好率=(Ⅴ級(jí)+Ⅳ級(jí))/總例數(shù)×100%[12]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后GCS、Fugl-Meyer及LOTCA評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表5 兩組病人預(yù)后良好率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人促醒效果 創(chuàng)傷性顱腦損傷為臨床常見及多發(fā)類外傷疾病，具有較高的致殘率及致死率。創(chuàng)傷性顱腦損傷病人易出現(xiàn)大腦半球嚴(yán)重、大面積損傷，皮層功能障礙，呈昏迷或無意識(shí)狀態(tài)，對(duì)病人家庭及社會(huì)均造成嚴(yán)重的影響[12]。一般意識(shí)恢復(fù)需經(jīng)自動(dòng)睜眼、睡眠、覺醒周期性變化過渡至聽從指令、開口說話。故有效、及時(shí)、積極的改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)是提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人促醒效果的關(guān)鍵舉措。許紅麗[13]研究認(rèn)為，早期護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦外傷病人促醒效果有重要影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人GCS評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，結(jié)果表明改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人促醒效果。分析原因多為術(shù)前積極、全面的準(zhǔn)備，促進(jìn)病人及時(shí)接受有效治療；為病人清理口腔分泌物、嘔吐物，吸氧及吸痰等，可確保其呼吸暢通；通過仔細(xì)全面的病情觀察及判斷，可確保主治醫(yī)師全面了解病人病情，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)中通過醫(yī)護(hù)人員的默契配合，可保證病人順利完成急救治療；術(shù)后為病人變換體位、翻身、按摩及被動(dòng)訓(xùn)練，可避免其出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，以此增加相應(yīng)皮層腦血流量及感覺輸入，顯著改善病人腦細(xì)胞供氧、供血，有效恢復(fù)其中樞神經(jīng)功能，加快促醒速度。

3.2 改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于改善創(chuàng)傷性顱腦損傷病人肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能 創(chuàng)傷性顱腦損傷為急診科常見危急重癥之一，醫(yī)護(hù)人員以搶救病人生命為主，且近些年因急救手段及醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人救治成功率顯著提高。創(chuàng)傷性顱腦損傷對(duì)病人肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能影響較大，若無及時(shí)、有效的干預(yù)措施病人肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能難以恢復(fù)。改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可加速病人腦側(cè)支循環(huán)建立速度，重建被破壞的運(yùn)動(dòng)反射，調(diào)動(dòng)大腦損傷后自行調(diào)整能力，由此顯著改善病人肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能[14]。羅海琴[15]研究發(fā)現(xiàn)，階段式康復(fù)護(hù)理對(duì)顱腦外傷病人術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能的影響顯著。陳安麗等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善創(chuàng)傷性顱腦損傷病人認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人Fugl-Meyer及LOTCA評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組病人Fugl-Meyer及LOTCA評(píng)分高于對(duì)照組，結(jié)果表明改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可改善創(chuàng)傷性顱腦損傷病人肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能。其原因多為術(shù)后幫助病人更換體位，幫助翻身，并按摩病人四肢，為其實(shí)施被動(dòng)訓(xùn)練，可防止其出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等，進(jìn)一步幫助病人恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能；對(duì)繼發(fā)性精神障礙應(yīng)及時(shí)為其實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，可顯著提高其認(rèn)知功能。

3.3 改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人生活質(zhì)量 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人以病情危急、發(fā)展速度快、病死率高及預(yù)后差等為主要臨床特點(diǎn)，病人在積極接受治療的同時(shí)配合一定的護(hù)理干預(yù)，對(duì)全面觀察病人病情、提高治療效果、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后及生活質(zhì)量具有重要的意義[17]。李莉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能夠有效改善顱腦損傷病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人生活質(zhì)量。分析原因多為此次護(hù)理干預(yù)通過接聽急救電話，根據(jù)病人病情提前備好手術(shù)室及所需急救物品、急救設(shè)備、開顱特殊器械及開顱手術(shù)包，可縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間；病人入院后以最快速度完成各項(xiàng)檢查，并實(shí)施手術(shù)急救治療，術(shù)中通過醫(yī)護(hù)人員的積極配合，可提高手術(shù)急救效果；術(shù)后通過一系列認(rèn)知干預(yù)、被動(dòng)訓(xùn)練、并發(fā)癥干預(yù)等，確保病人獲得良好預(yù)后，由此提高其生活質(zhì)量。

3.4 改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于降低創(chuàng)傷性顱腦損傷病人并發(fā)癥 近些年因交通發(fā)達(dá)及工業(yè)建設(shè)，生產(chǎn)事故、交通事故及自然災(zāi)害等引發(fā)的創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率顯著上升，對(duì)病人生命安全造成嚴(yán)重威脅，此類病人若未得到及時(shí)、有效的搶救干預(yù)，易引發(fā)殘疾、死亡等。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性顱腦損傷病人傷后1 h為黃金搶救時(shí)間，期間若配合積極、有效的干預(yù)措施是降低其并發(fā)癥發(fā)生率、保障救治效果的重要舉措[19]。黃笑英等[20]研究發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)措施能降低重型顱腦損傷伴腦疝病人并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)期間觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(8.00%)低于對(duì)照組(26.00%)，結(jié)果表明改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可降低創(chuàng)傷性顱腦損傷病人并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因多為術(shù)后護(hù)理人員通過密切觀察，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人是否存在顱內(nèi)感染，并積極實(shí)施相關(guān)救治；通過對(duì)病人嘔吐物及大便的觀察，可盡早給予病人鼻飼營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)早日康復(fù)；通過觀察病人消化道出血情況，可及時(shí)禁食，給予相關(guān)藥物治療，避免病情加重；通過病人血尿及血糖水平變化情況的觀察，可根據(jù)病情給予病人胰島素等治療，避免出現(xiàn)低血糖等。

3.5 改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)有利于改善創(chuàng)傷性顱腦損傷病人預(yù)后 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人病情發(fā)展迅速、發(fā)展多變，嚴(yán)重威脅著病人生命，現(xiàn)臨床多采用開顱手術(shù)治療該危急重癥。術(shù)中病人突發(fā)事件較多，故對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求更高。手術(shù)的護(hù)理工作對(duì)病人手術(shù)能否順利完成、預(yù)后效果等存在密切聯(lián)系。馬翠婷等[21]研究認(rèn)為，院外急救護(hù)理干預(yù)極大地改善了創(chuàng)傷性顱腦損傷病人預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人預(yù)后良好率(84.00%)高于對(duì)照組(62.00%)，結(jié)果表明改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可改善病人預(yù)后。分析原因多為術(shù)前通過全面的急救物品、器械的準(zhǔn)備，可確保病人順利實(shí)施急救手術(shù)治療；術(shù)中主治醫(yī)師與護(hù)理人員的密切配合，確保病人順利完成手術(shù)治療；術(shù)后通過更換體位、翻身、按摩及被動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)病人早日康復(fù)，由此顯著改善其預(yù)后效果。

綜上所述，改進(jìn)急救護(hù)理干預(yù)可提高創(chuàng)傷性顱腦損傷病人促醒效果，改善肢體運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，預(yù)后效果良好，在創(chuàng)傷性顱腦損傷病人臨床急救中具有重要意義。