電子監(jiān)測系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響

霍瑞婷，孫 強，韓 輝

[1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012； 2. 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學(xué))，山東 濟南 250012； 3. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，山東 濟南 250012]

醫(yī)院感染是全球公共衛(wèi)生問題，對患者病死率、發(fā)病率和經(jīng)濟負擔(dān)都會造成嚴重影響[1]。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)統(tǒng)計，2011年因醫(yī)院感染死亡人數(shù)達75 000人[2]，每年與醫(yī)院感染相關(guān)的花費達98億美元[3]。2016年英國有10萬例醫(yī)院感染患者，支出的費用大約是10億歐元[4]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員手是外源性病原菌傳播的重要媒介，約30%的醫(yī)院感染是由醫(yī)務(wù)人員手造成的[5]；改善手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染較為可行且有效的方法[6]。

“直接觀察法”是世界衛(wèi)生組織認可的手衛(wèi)生監(jiān)測金標準，但是由于直接觀察法需要較多的時間和人力等資源，而且結(jié)果易產(chǎn)生偏倚，難以獲得真實的手衛(wèi)生依從率。隨著科技的不斷發(fā)展，新興的電子手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)是準確獲得醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的潛在解決方案[7-9]，且兩者監(jiān)測結(jié)果差異不大，一致性達90%以上[10-13]。已有文獻顯示，國內(nèi)關(guān)于手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用效果的研究比較缺乏。本文用系統(tǒng)綜述的方法，研究國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)使用電子監(jiān)測系統(tǒng)對提高手衛(wèi)生依從性的作用，為我國進一步實施電子手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)，改善手衛(wèi)生依從性。

1 資料與方法

1.1 納入標準 本研究按照Cochrane綜述的指導(dǎo)方法進行。(1) 納入的研究對象：在醫(yī)院工作的臨床醫(yī)務(wù)人員；(2) 納入的干預(yù)措施：電子手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)； (3) 研究類型：隨機對照試驗、非隨機對照試驗、間斷時間序列研究、前后比較的類試驗研究；(4)研究中的電子監(jiān)測系統(tǒng)是具備類似胸牌等可攜帶設(shè)備或者是電子手衛(wèi)生記錄設(shè)備；(5) 研究結(jié)果：手衛(wèi)生依從性用依從率或醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生次數(shù)或洗手液用量表示[14]。手衛(wèi)生依從率是指受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)占同期調(diào)查中應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)的比例[15]，手衛(wèi)生次數(shù)是醫(yī)務(wù)人員在手衛(wèi)生時機進行的洗手和手消毒的次數(shù)。電子系統(tǒng)能接收到感應(yīng)器的信號，記錄手衛(wèi)生行為、洗手次數(shù)，洗手液用量可以通過實際監(jiān)測獲得。

1.2 排除標準 (1) 使用電子手衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)以外的電子培訓(xùn)(教育)系統(tǒng)；(2) 文獻類型：綜述、觀點性文獻、新聞、評論、書信以及僅提供摘要的文獻。

1.3 檢索方法 檢索數(shù)據(jù)庫包括Ovid、Web of Science、PubMed、 Cochrane、CINAHL、ClinicalTrials.gov、知網(wǎng)和萬方等網(wǎng)站。時間為1990年至2020年2月。檢索詞包括研究對象、干預(yù)方式和手衛(wèi)生行為三個組成部分。“health care workers”、“electronic system”和“hand hygiene”為英文關(guān)鍵詞，“電子系統(tǒng)”和“手衛(wèi)生”為中文關(guān)鍵詞。

1.4 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取由兩名研究人員獨立進行，提取的信息包括作者及出版年份、國家、研究目的、研究設(shè)計類型、研究地點、干預(yù)描述、文中指標和主要依從性結(jié)果。

1.5 偏倚風(fēng)險評估 應(yīng)用ROBIS風(fēng)險評價工具進行偏倚風(fēng)險評估。非隨機對照試驗研究評估內(nèi)容包括：混雜因素，研究對象的選擇，干預(yù)分類偏倚，失訪數(shù)據(jù)處理，結(jié)局指標測量誤差，選擇報告偏倚。最終的評估結(jié)果分為五個等級，分別是低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險、極高風(fēng)險、無信息。低風(fēng)險是原始研究的所有內(nèi)容被判斷為低偏倚；中等風(fēng)險是原始研究所有內(nèi)容被判斷為低偏倚和中等偏倚；高風(fēng)險是原始研究至少有一個內(nèi)容被判斷為高偏倚，但在其他內(nèi)容中均無極高偏倚；極高風(fēng)險是原始研究至少有一個內(nèi)容被判斷為極高偏倚；無信息是原始研究沒有明確的信息表明是高偏倚或極高偏倚，并且在某個或多個重要的內(nèi)容中缺乏信息。評估由兩名研究人員獨立進行，意見不一致時通過討論解決。

1.6 數(shù)據(jù)分析和整合 因納入的研究之間異質(zhì)性較大，所以對不同的監(jiān)測系統(tǒng)及其對手部衛(wèi)生依從性的作用進行敘述性描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 在各個數(shù)據(jù)庫中初步檢索后，獲得2 736篇文獻，通過查重、閱讀題目和摘要保留57篇進行全文閱讀，大多數(shù)因為不符合納入標準而排除，最終納入13篇文獻[16-28]。文獻篩選過程詳見圖1。

2.2 納入研究的特點 13篇文獻中，1篇隨機對照試驗，1篇準試驗病例對照研究，11篇為非隨機對照試驗。見表1。

2.3 納入文獻的風(fēng)險評估結(jié)果 13個研究中，只有1個評估為低偏倚風(fēng)險，7個研究有高偏倚風(fēng)險，其余5個研究偏倚信息不明確。這些原始研究中共同存在的主要問題是無法設(shè)計嚴格意義上的對照試驗，存在的混雜因素較多。如同在一個重癥監(jiān)護病房(ICU)中按病床順序劃分為試驗組和對照組，試驗組使用電子監(jiān)測系統(tǒng)，而對照組通過觀察法獲取手衛(wèi)生依從性，對照組人員能夠知道自己隨時處于被觀察狀態(tài)，影響監(jiān)測結(jié)果的準確性。還有研究沒有對失訪數(shù)據(jù)進行處理，如電子監(jiān)測系統(tǒng)沒能夠記錄全部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，針對這一部分的缺失數(shù)據(jù)，原始研究沒有給予相應(yīng)的處理方式。

圖1 電子監(jiān)測系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響文獻篩選流程圖

2.4 納入文獻的研究結(jié)果

2.4.1 電子監(jiān)測設(shè)備的種類 目前用于監(jiān)測手衛(wèi)生依從性的電子系統(tǒng)種類各不相同，大致上可以分為四種類型。第一類是由胸牌、位置傳感器和智能手消毒設(shè)備共同組成的醫(yī)務(wù)人員可佩戴的電子監(jiān)測器，具有實時定位和監(jiān)測手衛(wèi)生行為的功能；第二類是單獨由智能手消毒器構(gòu)成的監(jiān)測系統(tǒng)，智能手消毒器記錄醫(yī)務(wù)人員進行手消毒的次數(shù)，獲得依從性；第三類是帶有感應(yīng)乙醇揮發(fā)功能的電子胸牌，如果胸牌檢測到乙醇，會顯示顏色變化，從紅色到黃色再到綠色，綠色則表明手衛(wèi)生已經(jīng)執(zhí)行；第四類是通過燈光等一些簡便的外部提示方式來提醒醫(yī)務(wù)人員實施手衛(wèi)生。在目前的研究中很少有文獻把不同種類應(yīng)用系統(tǒng)進行比較[29]，所以不同類型的系統(tǒng)在監(jiān)測準確性和應(yīng)用效果等方面的差異還不清楚。根據(jù)目前發(fā)展趨勢和本研究中涉及到的電子系統(tǒng)種類結(jié)果顯示，第一種系統(tǒng)的應(yīng)用最為廣泛，其次為上述第二類，僅有1篇文獻采用第三種電子系統(tǒng)，第四種設(shè)備不在本研究納入范圍之內(nèi)。

2.4.2 電子監(jiān)測系統(tǒng)對手衛(wèi)生依從性的影響 分析納入文獻的結(jié)果，共有11個研究表明，使用電子監(jiān)測系統(tǒng)可以改善醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，其中有9個研究的依從率增幅10%～45%，1個研究表明有電子系統(tǒng)監(jiān)測的干預(yù)組手衛(wèi)生次數(shù)比無電子系統(tǒng)的對照組高16.28次，1個研究得出干預(yù)組洗手液用量增加2.215 L。其中1個研究[22]發(fā)現(xiàn)，電子監(jiān)測系統(tǒng)使用后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率反而下降，下降幅度約為3.6%；1個研究[27]指出手衛(wèi)生依從率并沒有特別大的改變，增加范圍僅在1%～4%。見表1。

研究結(jié)果顯示，電子監(jiān)測系統(tǒng)實施效果的可持續(xù)性并不明確。納入文獻中，僅有兩項研究[20-25]表明，具有可持續(xù)性，在電子系統(tǒng)試點一年后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率仍然高于試點前的基線階段。

2.4.3 醫(yī)務(wù)人員對電子監(jiān)測系統(tǒng)的可接受性 在醫(yī)療衛(wèi)生體系中，引入一種新技術(shù)時，體系內(nèi)部因慣性而抗拒改變通常是一個不可忽略的問題，而且較難克服[28]。研究提到雖然電子監(jiān)測系統(tǒng)起初受到歡迎，但應(yīng)用后很快就遭到了一些醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)疑，主要原因總結(jié)為以下幾個類別，見表2。

表1 電子監(jiān)測系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響納入文獻的特征

表2 電子系統(tǒng)可接受性的影響因素

3 討論

3.1 手衛(wèi)生電子監(jiān)測系統(tǒng)實施效果 大部分研究表明，實施電子監(jiān)測系統(tǒng)后手衛(wèi)生依從性有所改善，主要是因為電子監(jiān)測系統(tǒng)可以實時監(jiān)測到醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生行為，起到實時監(jiān)督和及時提醒的作用，此是直接觀察法不具備的。但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，電子監(jiān)測系統(tǒng)并未對依從率有所改善，甚至出現(xiàn)了降低的情況，導(dǎo)致這樣的結(jié)果主要是因為在使用直接觀察法監(jiān)測時，霍桑效應(yīng)導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率偏高，所以在使用電子監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測時，改善效果不明顯甚至降低[30]。

干預(yù)措施上，目前無文獻提到依從性改善的程度與電子監(jiān)測系統(tǒng)的類型是否相關(guān)。但有研究[31-32]比較電子監(jiān)測系統(tǒng)反饋前后依從率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有反饋功能的電子監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用效果更佳。除此之外，電子監(jiān)測方法與其他措施相結(jié)合的方法，手衛(wèi)生依從性提升效果更好。Boyce等[22]學(xué)者將領(lǐng)導(dǎo)支持策略等多種干預(yù)措施綜合實施后，手衛(wèi)生依從率均顯著提高。

研究設(shè)計上，雖然大部分納入的研究表明，實施電子手衛(wèi)生監(jiān)測對手衛(wèi)生依從性會產(chǎn)生積極影響。但由于實際情況限制，納入的文獻只有一篇屬于隨機對照試驗設(shè)計。在今后的研究中應(yīng)盡可能多采用證據(jù)等級較高的研究方法，使研究結(jié)果更具有說服力[33]。

可持續(xù)性上，目前文獻研究多集中在敘述性描述電子監(jiān)測系統(tǒng)方面[7-8]，對可持續(xù)性研究較少，所以在今后的研究中可以進一步增加對電子系統(tǒng)可持續(xù)性的研究。

3.2 電子監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用的挑戰(zhàn) 目前，電子監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用本身的問題主要集中在兩個方面。一是院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)問題，電子系統(tǒng)在應(yīng)用時無線網(wǎng)絡(luò)信號會相互干擾，定位信息不準確。二是系統(tǒng)維護問題，首先，醫(yī)院內(nèi)電子系統(tǒng)應(yīng)用時還需要有明確的維護計劃，以確保系統(tǒng)的連續(xù)性。如定時給設(shè)備充電以保證其正常運行；更換自動出液器時要保證新的出液器與感應(yīng)器相匹配，否則電子設(shè)備感應(yīng)不出洗手行為而影響監(jiān)測結(jié)果。其次，由于電子監(jiān)測設(shè)備涉及胸牌、智能手消毒和傳感器等一系列組件，維護涉及多重相關(guān)技術(shù)，必須對維護人員進行定期培訓(xùn)，更新知識。

3.3 提高可接受程度，擴大使用范圍 醫(yī)務(wù)人員抗拒電子系統(tǒng)主要是因為擔(dān)憂其對個人隱私、健康及其他方面造成影響。在實施電子監(jiān)測過程中可以向醫(yī)務(wù)人員解釋電子系統(tǒng)的作用，讓其更加了解電子系統(tǒng)的優(yōu)點，從而減輕醫(yī)務(wù)人員的抵制情緒，也可以對于依從性高的人員給予適當(dāng)獎勵。除此之外，在電子監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用上，應(yīng)改變白班和夜班的醫(yī)務(wù)人員共用一個胸牌的情況，建立屬于每個醫(yī)務(wù)人員自己的胸牌，有助于督促醫(yī)務(wù)人員在任何時間任何地點均實施手衛(wèi)生。