一起醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)調(diào)查分析
——一種少見的空氣傳播方式

郭青青，朱晨迪，李瑩瑩，張微微，周春蓮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 1. 疾病控制與預(yù)防感染管理處； 2. 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)是一種高傳染性病毒，可以引起兩種傳染性疾病：水痘和帶狀皰疹。VZV原發(fā)感染主要引起水痘；原發(fā)感染恢復(fù)后，殘余的VZV可在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)潛伏，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，潛伏的病毒被激活引起帶狀皰疹[1]。VZV主要存在于水痘和帶狀皰疹患者的皰疹液中，以及水痘患者的上呼吸道，不能在痂皮中存活，在干燥的皰疹痂殼內(nèi)很快失去活性。傳染期從出疹前2 d持續(xù)到所有皰疹均結(jié)痂，潛伏期一般為12～21 d，平均為14 d，約10 d左右自愈。主要通過(guò)兩種方式傳播：(1)接觸傳播：直接接觸尚未干燥且結(jié)痂的皮膚破損部位[2]；(2)空氣傳播：吸入來(lái)源于皰疹破損皮膚處的病毒顆粒或呼吸道分泌物形成的氣溶膠[1]。

隨著水痘減毒活疫苗在全球范圍內(nèi)的廣泛使用，水痘病例明顯減少[2]，但水痘暴發(fā)依舊時(shí)有報(bào)道。同時(shí)，帶狀皰疹的發(fā)病率持續(xù)升高。對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)特殊人群，如免疫功能不全的患者，一旦暴露于VZV，有可能引起嚴(yán)重的甚至致命的并發(fā)癥；而隨著診療技術(shù)的發(fā)展及患者個(gè)體壽命的不斷延長(zhǎng)，這類人群數(shù)量持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)[3]。VZV醫(yī)院傳播，尤其是暴發(fā)或聚集事件，對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者安全造成嚴(yán)重的威脅。

本研究報(bào)告一起2020年10月26日—12月2日發(fā)生在某院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的4例護(hù)理人員醫(yī)院感染水痘暴發(fā)事件，以期揭示一種少見的空氣傳播方式，為VZV醫(yī)院內(nèi)傳播的原因分析及醫(yī)院感染防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查時(shí)間 依據(jù)首發(fā)病例發(fā)病之日起向前推算1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期，以及最后1例病例隔離后向后推算1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期的方法，調(diào)查時(shí)間確定為2020年10月5日—12月23日。

1.2 調(diào)查方法 收集調(diào)查期間該院ICU所有醫(yī)務(wù)人員人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、水痘、帶狀皰疹相關(guān)流行病學(xué)史和疫苗接種史、生活軌跡；每日科室專人收集所有工作人員及患者水痘、帶狀皰疹發(fā)生情況、臨床癥狀、體征及轉(zhuǎn)歸；在崗、病假、缺勤情況；發(fā)生感染的4例醫(yī)務(wù)人員，除調(diào)查以上信息以外，均電話調(diào)查因此次水痘感染引起的醫(yī)藥費(fèi)用、出疹前2 d至居家隔離期間接觸的醫(yī)務(wù)人員及患者基本信息；對(duì)與發(fā)生感染的4例醫(yī)務(wù)人員出疹前2 d至隔離期間有密切接觸的人員及同組工作人員逐一進(jìn)行電話調(diào)查，了解與感染病例的接觸方式，評(píng)估其暴露風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)查閱病歷資料及與醫(yī)生訪談，了解所有ICU住院患者水痘、帶狀皰疹發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸。

1.3 相關(guān)定義

1.3.1 感染病例定義 2020年10月5日—12月23日ICU所有出現(xiàn)典型水痘樣皮疹并臨床診斷為水痘的醫(yī)務(wù)人員，或者出現(xiàn)皮膚感染、肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，或因水痘住院的所有人員。

1.3.2 密切接觸者定義 未佩戴醫(yī)院防護(hù)口罩情況下與VZV感染者有超過(guò)5 min的面對(duì)面接觸；未佩戴手套情況下接觸VZV感染者皰疹液體。

1.3.3 易感者定義 通過(guò)本人回憶既往無(wú)水痘病史及疫苗接種史。

1.4 防控措施 主要醫(yī)院感染防控措施：(1)調(diào)查期間，每日有專人對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，所有疑似或確診水痘醫(yī)務(wù)人員立即居家隔離。(2)科室對(duì)所有在院患者及新入院患者進(jìn)行VZV感染現(xiàn)患情況的調(diào)查及監(jiān)測(cè)，疑似有傳播風(fēng)險(xiǎn)的局限性帶狀皰疹病例立即執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離；疑似水痘或有傳播風(fēng)險(xiǎn)的播散型帶狀皰疹病例執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離+空氣隔離。(3)應(yīng)急接種。對(duì)病區(qū)符合接種條件的易感者72 h內(nèi)完成應(yīng)急接種。(4)進(jìn)一步明確病區(qū)各區(qū)域空氣凈化策略及要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，分析疫情流行病學(xué)特征；采用Fisher’s確切概率法分析此次暴發(fā)可能的傳播途徑；采用流行曲線描述病例發(fā)病時(shí)間分布。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病區(qū)情況 該院為一所三級(jí)甲等綜合教學(xué)醫(yī)院，開放床位2 300張；此次暴發(fā)地點(diǎn)為ICU，共20張床位，均為單間收治的危重癥患者。調(diào)查期間該科室共有醫(yī)務(wù)人員78名，其中護(hù)理人員58名(本科室護(hù)士38名，實(shí)習(xí)護(hù)士6名，輪轉(zhuǎn)護(hù)士14名)。配備有醫(yī)院感染監(jiān)控兼職醫(yī)生和護(hù)士各1名。

2.2 暴發(fā)概況 2010年10月26日—12月3日，ICU共報(bào)告4例醫(yī)務(wù)人員水痘感染病例，無(wú)患者發(fā)生感染。病例分別于10月26日、11月10日、11月13日、12月2日出疹，持續(xù)時(shí)間為38 d。按照水痘潛伏期一般為12～21 d推算，即一代病例1例，二代病例2例，三代病例1例。所有病例一經(jīng)確診立即執(zhí)行居家隔離，隔離時(shí)間分別為10月29日、11月13日、11月15日、12月2日，至水痘皰疹全部結(jié)痂脫落解除隔離。罹患者均為ICU護(hù)理人員，其中本科室護(hù)士2例，實(shí)習(xí)學(xué)生1例，輪轉(zhuǎn)護(hù)士1例。11月16日醫(yī)院感染防控部門介入調(diào)查，并組織暴露后疫苗應(yīng)急接種。見圖1。

圖1 2020年10月5日—12月23日某院ICU醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)時(shí)間分布

2.3 感染病例基本情況 4例感染病例均為該院ICU護(hù)理人員，平均年齡23.8歲。4例感染病例一般情況見表1。

表1 ICU水痘暴發(fā)感染病例一般情況

2.4 易感者一般情況 通過(guò)本人回憶既往無(wú)水痘病史及疫苗接種史護(hù)理人員共20名，其中發(fā)生水痘感染的護(hù)理人員平均年齡(23.8歲)低于未感染者(29.0歲)，科室共計(jì)5個(gè)工作組，除第5組外，均有病例發(fā)生。ICU醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)病區(qū)易感者(護(hù)理人員)一般情況見表2。

表2 ICU醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)易感者一般情況(例)

2.5 感染途徑調(diào)查結(jié)果 所有病例均否認(rèn)其共同居住人員及近期生活中接觸水痘或帶狀皰疹病例。ICU于9月28日—10月20日曾收治一例64歲老年女性帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，收治時(shí)患者右腰部散在帶狀皰疹已結(jié)痂；患者主要診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并伴有多種基礎(chǔ)疾病，急性生理與慢性健康評(píng)分(APECHE II)12分；首發(fā)病例曾在未佩戴手套情況下護(hù)理過(guò)該患者。

在感染病例出疹前72 h使用不同休息室的易感者水痘感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；使用休息室1的易感者水痘感染率為66.7%，使用休息室2的易感者均未發(fā)生感染。

2.6 經(jīng)濟(jì)損失 直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)2 725元，包括：暴露后應(yīng)急疫苗接種費(fèi)用2 325元(155元/名，共計(jì)15名)，4例感染者掛號(hào)就診費(fèi)用400元(50元/例次，4例，每例2次)。損失工作時(shí)間共計(jì)約102.5個(gè)工作日；感染病例誤工時(shí)間57個(gè)工作日(4例感染病例居家隔離至返崗工作時(shí)間)；醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員調(diào)查時(shí)間(二代病例調(diào)查時(shí)間：2名專職工作人員，每人工作3個(gè)工作日。三代病例調(diào)查時(shí)間：1名工作人員，工作2個(gè)工作日)；醫(yī)院感染監(jiān)控兼職人員調(diào)查時(shí)間(2名兼職人員，每人工作0.5個(gè)工作日)；區(qū)疾病預(yù)防控制中心工作人員協(xié)助調(diào)查時(shí)間(3名工作人員，每人工作0.5個(gè)工作日)；其他科室人員協(xié)助調(diào)查時(shí)間(70名工作人員，每人工作約0.2個(gè)工作日)。

3 討論

既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，VZV病毒主要通過(guò)直接接觸尚未干燥且結(jié)痂的皮膚破損部位傳播，或面對(duì)面接觸感染病例，吸入來(lái)源于皰疹破損皮膚處的病毒顆粒或呼吸道分泌物形成的氣溶膠引起傳播。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次感染事件可能是由于感染病例使用休息室后，呼吸道分泌物在室內(nèi)形成較高濃度的病毒顆粒氣溶膠，使后續(xù)休息人員發(fā)生感染的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。因此，保持良好的空氣質(zhì)量是預(yù)防醫(yī)院感染的重要非藥物性策略[3]，新型冠狀病毒肺炎的大流行，各種指南、規(guī)范的發(fā)布進(jìn)一步突出了空氣質(zhì)量管理在感染控制中的重要性[4]。我國(guó)《綜合醫(yī)院設(shè)計(jì)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等文件也明確規(guī)定采用集中空調(diào)系統(tǒng)醫(yī)療用房的最低送風(fēng)量、新風(fēng)量及重點(diǎn)科室，如手術(shù)部、ICU、新生兒室空氣凈化衛(wèi)生的要求。然而，空氣質(zhì)量管理涉及建筑設(shè)計(jì)、空間布局、設(shè)備運(yùn)行維護(hù)等多方面因素，且有非常強(qiáng)的專業(yè)性，使其管理面臨較大挑戰(zhàn)[5]。

此次暴發(fā)事件中門診醫(yī)生均能及時(shí)診斷水痘，所有病例均在尚未出現(xiàn)皮膚破潰前居家隔離，不考慮續(xù)發(fā)病例是由于直接接觸尚未干燥且結(jié)痂的皮膚破損部位或吸入來(lái)源于皰疹破損皮膚處的病毒顆粒引起感染。一、二、三代病例分別處于不同的工作小組，繼發(fā)病例均否認(rèn)在上代病例出疹前72 h至居家隔離期間與其有過(guò)未佩戴口罩情況下近距離接觸。不考慮繼發(fā)病例因未進(jìn)行呼吸道防護(hù)近距離接觸感染者而引起感染。首發(fā)病例曾在未佩戴手套情況下護(hù)理帶狀皰疹患者，考慮首發(fā)病例是由于護(hù)理帶狀皰疹患者發(fā)生水痘感染；4例感染病例均使用1號(hào)休息室，感染病例出疹前72 h使用不同休息室的易感者水痘感染情況不同，使用1號(hào)休息室的易感者感染率高于使用2號(hào)休息室的易感者。因此，考慮此次暴發(fā)的繼發(fā)病例可能是由于感染病例使用休息室后，呼吸道分泌物在室內(nèi)形成較高濃度的病毒顆粒氣溶膠引起醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

此次暴發(fā)事件，三代病例在暴露后應(yīng)急疫苗接種后發(fā)病，其病程<10 d，病情明顯減輕，僅顏面部、前胸、后背散在出疹。符合暴露后預(yù)防性接種水痘疫苗發(fā)病病例特點(diǎn)[6]。

此次醫(yī)務(wù)人員水痘暴發(fā)事件雖得到及時(shí)有效控制，但同時(shí)暴露了該院VZV醫(yī)院感染防控能力的不足。目前帶狀皰疹在我國(guó)不屬于法定管理及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染病[7]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其醫(yī)院感染報(bào)告及防控意識(shí)不足[8-10]。據(jù)報(bào)道[11-12]，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率約5/1 000人年，并逐年遞增2.5%～50%，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織(WHO)指南與美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心均推薦對(duì)所有無(wú)VZV免疫力的醫(yī)務(wù)人員接種水痘疫苗[13-14]，如受經(jīng)濟(jì)條件限制，應(yīng)優(yōu)先考慮為直接接觸免疫抑制的患者、<28周早產(chǎn)兒及出生體重<1 000 g低出生體重兒的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2劑次的水痘疫苗接種[13]，且醫(yī)務(wù)人員水痘疫苗接種符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本效果[14-15]。目前，我國(guó)尚無(wú)醫(yī)務(wù)人員水痘疫苗接種、醫(yī)務(wù)人員VZV抗體血清學(xué)篩查的相關(guān)政策，而且通過(guò)人員報(bào)告的水痘免疫史并不準(zhǔn)確[16]。目前，VZV醫(yī)院感染防控措施主要在發(fā)現(xiàn)病例之后，采取措施時(shí)間相對(duì)滯后，對(duì)阻斷VZV醫(yī)院傳播能力不足。因此，將VZV感染納入醫(yī)院重點(diǎn)管理傳染性疾病，并對(duì)無(wú)明確水痘感染記錄且無(wú)2劑水痘疫苗接種書面記錄者[13-14]，盡早開展血清學(xué)篩查和疫苗接種，對(duì)減少水痘醫(yī)院感染發(fā)生、保障醫(yī)務(wù)人員及患者安全具有重要意義。