755nm翠綠寶石激光治療汗孔角化癥效果分析

董子月，韋旭華，趙 暉

（鄭州人民醫院皮膚科，河南 鄭州 450000）

汗孔角化癥是一種病因不明，以異常角化為特征的罕見的獲得性或遺傳性皮膚病。本病表現為角化異常，臨床表現有多種類型，典型皮損邊緣呈堤狀隆起，中央呈萎縮性斑疹或斑片，并且可能轉化為惡性病變，但是其治療方法尚無統一標準[1]。本研究回顧性分析755nm翠綠寶石激光治療汗孔角化癥，觀察其治療效果。

1 病歷資料

病例選自2018年7月至2020年6月就診于鄭州人民醫院皮膚科的23例汗孔角化癥患者。入選標準：① 根據《中國臨床皮膚病學》診斷標準，臨床表現符合汗孔角化癥，皮膚鏡輔助診斷符合汗孔角化癥的患者[2]；② 患者同意治療并簽署知情同意書。排除標準：① 3個月內有外用過維A酸類、咪喹莫特乳膏或口服維A酸類藥物等治療的患者；② 3個月內皮損接受過冷凍或其他激光、外科治療的患者；③ 皮損表面及周圍有細菌或真菌等微生物活動性感染者；④ 既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史者；⑤ 重要臟器功能障礙、血液系統疾病或嚴重心血管疾病者；⑥ 妊娠或哺乳期女性[3]。本研究通過鄭州人民醫院倫理委員會批準。入組23例，男6例，女17例，平均年齡（37±14.43）歲。分布于面部21例，背部1例，上肢1例。

2 治療方法

2.1 治療前準備 每次治療前均由專人用同一相機，在同一光源、同一角度上對皮損治療區進行拍照并存檔。清潔患處皮膚，涂抹5%復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司），表面用敷料薄膜封包促進藥物吸收，1h后擦掉表面麻醉藥，并清潔局部皮膚。

2.2 治療 醫師佩戴護目鏡，醫師助理輔助患者遮蓋眼睛及緩解其緊張情緒。治療時采用冷風機（Smart cool16，美國賽諾秀公司）進行皮膚表面冷卻，風力（4～5）級。治療時采用755nm翠綠寶石激光（Accolade，美國賽諾秀公司），能量密度從低開始，該組患者治療能量為（6.6～7.6）J/cm2，光斑直徑大小為3mm，頻率（2～5）Hz。治療時將光斑依次在損害部位移動，并相互重疊10%。治療終點為皮損區出現霜白反應。

2.3 治療后護理 治療后冰敷患處（30～60）min。囑患者5d內避免患處沾水，并注意患處防曬。

2.4 療效評定標準[4]由2名未參與治療的皮膚科醫師通過對比治療前后皮損消退情況進行療效評價。痊愈：病變面積或者顏色消退90%以上，顏色基本與周圍正常皮膚相同；顯效：皮損顏色顯著變淡，病變面積或者顏色消退達到60%～90%；有效：皮損的顏色變淡或者面積消退達到30%～60%；無效：皮損的顏色或者面積消退在30%以下或皮損無變化。有效率=（治愈例數+顯效例數＋有效例數）÷總例數×100%。

2.5 安全性評價標準 治療后通過觀察治療部位紅腫、色素沉著、色素減退、瘢痕等不良反應的發生情況來判斷。

2.6 隨訪 分別在治療后第2、4、8、12個月復診，觀察皮損有無復發等變化。

3 結果

3.1 臨床療效 激光治療術后13例顯效；6例有效；4例無效；總有效例數19例，治療有效率為82.61%。

3.2 不良反應 23例患者激光治療后即刻出現紅腫、疼痛反應，通過局部冰敷，（24～48）h內均消退。23例患者均未出現水皰、瘢痕、色素沉著、色素減退等不良反應。

3.3 術后復發 19例治療有效患者觀察12個月，均未見其復發。

3.4 典型病例 治療前后圖片見圖1～圖4。

圖1 治療前a

圖2 治療前b

圖3 治療后a

圖4 治療后b

4 討論

汗孔角化癥是一種較罕見的皮膚病，其病因及發病機制尚不明確，其確切的發病率尚不清楚。目前研究表明該病和遺傳因素、紫外線照射、免疫抑制及使用某些藥物（如呋塞米、羥基脲等）有關。本病可轉化為惡性疾病，最常見的是鱗狀細胞癌，其次為基底細胞癌。汗孔角化癥臨床上有多種類型，其中經典Mibelli型汗孔角化癥（PM）和播散性淺表性光線性汗孔角化癥（DSAP）為較常見類型。

汗孔角化癥為慢性病程，治療標準化程度很低，通常的治療方法僅能獲得外觀的改善，無法阻止其復發。常見的治療方法有局部外用藥物、口服藥物、冷凍治療、光動力治療、外科手術治療。常見的外用藥物為維A酸類、維生素D3衍生物、咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶軟膏等。5-氟尿嘧啶軟膏是一種細胞毒性藥物，可以使得經典Mibelli型汗孔角化癥得到暫時緩解，但是治療的耐受性差令其使用受到限制，常見的副作用包括明顯的炎癥反應、疼痛性潰瘍和炎癥后色素沉著。口服維A酸類治療汗孔角化癥，也是臨床上的一種治療選擇，但是這種治療方式因其致畸的副作用、治療期間皮膚有強烈的灼燒感以及停止治療后的顯著復發率而備受爭議。因為維A酸類的致畸副作用，育齡期男女要謹慎使用，用藥期間要注意有效避孕，所以該方法有患者選擇局限性。外國學者Ghahartars等報道一例單獨用冷凍治療成功去除汗孔角化癥皮損。但是冷凍治療要達到一定的治療深度，會導致周圍正常組織的損傷，而且治療深度不能精確控制，很多患者容易出現瘢痕、色素異常等情況，也有較高的復發率。光動力療法常用于光化性角化病和淺表基底細胞癌的治療。局部應用光敏劑后，照射該區域，產生細胞毒性氧，使細胞損傷和惡性組織被破壞。臨床上有研究利用光動力療法治療汗孔角化癥取得良好的效果，但是容易遺留色素沉著。外科手術治療可以采用磨削法、皮片移植法治療汗孔角化癥，外科手術治療后遺留瘢痕是最常見的副反應。

汗孔角化癥的組織病理學特征的典型表現為表皮角化不全柱，基底細胞黑色素過度沉著。汗孔角化癥的典型皮膚鏡表現為領圈樣外觀，可以和其他疾病相鑒別。國內外很多研究采用激光治療汗孔角化癥，都取得了較好的療效。外國學者Kubo等和Lolis等報道采用Q開關紅寶石激光治療播散性淺表性光線性汗孔角化癥，取得了良好的療效。原理是利用Q開關紅寶石激光治療皮損的色素沉著，紅寶石激光針對黑色素進行爆破后由皮膚吸收代謝，從而使皮損的臨床表現得到很大的改善，而且激光治療術后不良反應較輕。外國學者Noborio研究發現二氧化碳激光可以治療幾乎所有類型的汗孔角化癥，其中對播散性淺表性光線性汗孔角化癥、經典Mibelli型汗孔角化癥都有良好的效果。我國王忱等采用超脈沖二氧化碳激光治療兒童汗孔角化癥也取得了很好的療效。外國學者Rosenblum等采用鉺激光治療播散性淺表性光線性汗孔角化癥取得了良好的效果，而且未見其復發。

本研究中，采用Q開關755nm翠綠寶石激光，利用選擇性光熱作用原理，波長為755nm的激光有效穿透表皮到達到真皮，針對靶目標黑色素顆粒進行擊碎，之后經皮膚抗原提呈細胞代謝吸收，從而改善汗孔角化癥皮損的角化過度及色素沉著。該激光的副作用很小，其產生的超短脈沖持續時間，短于黑素細胞及黑素顆粒的熱弛豫時間，故而選擇性破壞皮膚基底層黑素顆粒，而對周圍正常組織幾乎無損傷，因此瘢痕產生的概率很低。翠綠寶石激光除了光熱分解效應外，光機械效應也起到重要作用，黑素體核心的拉伸應力增長，導致黑素體斷裂，從而破壞黑素顆粒。翠綠寶石激光治療后即刻反應為輕度的紅斑和紅腫，這些反應均可以通過冰敷緩解。紅寶石激光的波長為694nm，翠綠寶石激光的波長為755nm，比紅寶石長，穿透皮膚的深度更深。綠寶石激光的光斑直徑大小為3mm，可精準地治療皮損；可調頻率為（2～5）Hz，操作過程短暫，患者幾乎無不適感。但是本研究存在的不足是統計樣本量較少，這是由于本病為較罕見的臨床疾病所致。

總之，755nm翠綠寶石激光治療汗孔角化癥有效，而且相對安全，但在今后的臨床工作中仍要探索汗孔角化癥最佳的治療方案。