急診高危胸痛風險評估量表在心源性胸痛患者快速分診判斷中的應用

許麗霞 許嘉惠

急性胸痛是由各種炎癥、理化、腫瘤等因素引起，為急診科常見就診癥狀之一，其發病與年齡、胸痛性質、季節、就診時間和性別相關聯[1]。為某些急危疾病的先兆表現，分為心源性與非心源性胸痛；其中心源性胸痛有急性心包炎、心絞痛、主動脈夾層、心肌梗死和心臟神經官能癥等[2]。機體在炎性、理化腫瘤浸潤等刺激因子、肌張力改變、組織壞死等作用下，產生強烈的痛覺沖動，并迅速傳遞至大腦皮質痛覺中樞，引起劇烈胸痛[3]。由于該病癥發展變化快、發病急，預見分診與盡早識別高危胸痛癥狀為治療心源性胸痛關鍵。因個體疾病構成、變量信息獲取與醫療制度差異，臨床傳統評估及預測模型的表現不如人意[4]，采用具有針對性的特定模型是解決實際問題的最佳選擇[5]，基于此，本研究分析急診高危胸痛風險評估量表在心源性胸痛患者快速分診判斷中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2019年1月—2020年1月所在醫院接診的128例心源性胸痛患者為研究樣本，納入條件：首次確診為心源性胸痛[6]；急診科就診；無認知障礙，可正常溝通交流；自愿參與研究。排除條件：外傷引發的胸痛；伴有急性冠狀動脈綜合征或肺栓塞病癥；自其他醫院轉入。按照組間基本特征具有可比性的原則均分為對照組與觀察組，對照組64例，男31例，女33例；年齡19~78歲，平均58.41±13.16歲；發病時間：20 min~2 d，平均0.99±0.06 d；居住地址：鄉鎮41例，城市23例。觀察組64例，男34例，女30例；年齡19~75歲，平均58.03±15.85歲；發病時間：30 min~2 d，平均0.95±0.08 d；居住地址：鄉鎮38例，城市26例。兩組以上基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本組病例均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 為患者建立靜脈通道；心電圖監護，觀察其血流動力學變化；遵醫囑給予酶學、超聲心電圖、心肌標志物肌鈣蛋白檢查，對疑似自發性肺栓塞、氣胸引發的胸痛者進行胸部CT檢查；確認患者無心臟疾病后，以階梯運動試驗形式觀察其是否伴有胸部不適癥狀，若呈陽性則進一步留院觀察，結果為陰性便可離開急診科。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用急診高危胸痛風險評估量表進行護理干預，具體操作如下：

1.2.2.1 改良急診高危胸痛風險評估量表 依據相關指南與數據定義，在查詢有關研究及參考以上改良急診胸痛患者風險評估表的基礎上，結合過去24 h內≥2次胸痛發作、伴有冠狀動脈介入與Ⅱ型糖尿病治療史、兩上肢血壓相差20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與胸痛評分≥10分等因素，改良急診高危胸痛風險評估量表。同時將年齡、危險因素個數、心力衰竭病史、性別、肺部啰音、到達急診時心率、新型胸痛癥狀評分（nCPSS）、首次肌鈣蛋白（cTn）、舒張壓（DBP）、既往心肌梗死病史、首次心電圖（ECG）、心臟聽診異常以及收縮壓（SBP）作為候選變量，以多元Logistic進行回歸分析。所得整體模型曲線下面積（AUC）為0.885，且其中顯示SBP、新型胸痛癥狀評分（nCPSS）、首次ECG、肺部啰音、年齡、性別、危險因素個數、首次cTn及舒張壓（DBP）為獨立預測因子。

根據臨床實踐，刪除相矛盾、非線性指標或變量，年齡用HEART量表分段評分：＜45歲=0分；45~64歲=1分；≥65=2分，重新進行多元Logistic回歸分析。同時據10折交叉驗證，結果顯示，該模型納入全部的自變量P值及AUC表現穩定，nCPSS、年齡、性別、危險因素個數之間無交互作用（P>0.05）。對風險評估表中6個因素賦值：很低危風險=0 分；低危險=1~2分；中度危險=3分；高危險=4分；很高危風險=≥5分。風險評估表分數越高，表明患者病癥越危險，分數≥3分，按照高危胸痛及時匯報醫生并處理。見表1。

表1 急診高危胸痛風險評估量表

1.2.2.2 急診高危胸痛風險評估量表的應用 ①成立護理干預小組：由具備豐富臨床經驗的急診科護士長1名，專業技術水平過硬的5名護理人員共同建立該小組。加強組內成員專業素養水平與相關服務意識，通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式組織護理人員專業知識培訓以及急診高危胸痛風險評估量表的應用現狀、內容、應用步驟及注意事項等，在培訓結束后，經系統考核均為合格方可正式加入該小組。要求組員對心源性胸痛患者進行識別目標人群、是否入組或未入組原因等連續性篩查，期間以會議討論模式明確組內職務分配及職責，隨時根據操作規程、數據采集、歸檔情況等匯總存在問題進行探討與糾正，以確保護理質量。②具體應用：預檢分診→初步問診，觀察生命體征、急診高危胸痛風險評估→按照胸痛程度、胸痛癥狀及體征、持續時間等完成心電圖分診計劃。注意事項：按照評分風險識別與胸痛中心處理原則實施及時、針對性救治。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者急診停留時間、首次心電圖時間，時間越短表示該組護理模式越有效，反之則較弱。

（2）比較兩組患者急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤檢出率，率越高說明本次應用效果越佳，即該組患者預后越良好。

（3）護理滿意度：自制滿意度調查問卷，滿分為100分，>90分非常滿意，70～90分滿意，60~70分基本滿意，<59分不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急診停留時間、首次心電圖時間比較

觀察組急診停留時間、首次心電圖時間快于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組急診停留與首次心電圖時間比較（min）

2.2 兩組急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤檢出率比較

觀察組急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤檢出率明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者檢出率比較

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組臨床護理滿意度高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

胸痛是指胸廓下緣至頸部在炎癥反應、腫瘤等刺激下，產生脊髓后根、肋間神經痛與膈神經刺激傳入纖維后而引發胸痛，其中無法耐受、突發性的急性胸部疼痛占急診科患者總數的5%~20%，心源性胸痛與非心源性在胸痛分別占臨床65.5%和34.5%，由急性冠狀動脈綜合證引發的急性胸痛占40%[7]。相關研究發現[8]，伴有不同病因的患者預后均存在一定差異，其中診斷及治療時間、誤診/漏診等因素是導致其預后不良的主要因素，若將低危胸痛患者誤診為高危，造成不必要的經濟損失和直接的心理負擔，造成醫療資源浪費。研究表明[9]，因急性胸痛性質與所涉及的系統疾病較為多樣，且病變部位與胸痛部位并不完全一致，在疼痛程度與危險性不成正比、可合并多種病因等疾病特點情況下，可能出現誤診、漏診情況[10]。加上當前急診診療均面臨擁堵、工作量大超負荷、急診量激增及軟件發展相對落后等問題，不僅加重急診擁堵狀況，弱化急診科分流、疾病初步評估的功能，更影響患者急救效率[11]?？梢姳M早實現風險評估，完善臨床個體性風險護理與診療工作，是降低患者誤診、漏診率，提高護理質量的關鍵所在[12]。

目前臨床急性胸痛初始風險評估中包括心肌梗死溶栓治療臨床試驗評分（TIMI）、全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分等，以及生物標志物形式[13]。該評估模型在胸痛患者中的有效及安全性尚未真正應用于急診臨床，其中包含腎功能、心肌肌鈣蛋白等變量的GRACE評分，雖來源于GRACE登記，已被證實可應用于急性胸痛風險分層[14]。含有病史、7 d內阿司匹林等變量的TIMI在心肌梗死溶栓治療中得以試驗，隨后在急診胸痛危險分層中具有一定有效性驗證，然僅以該評分決定胸痛患者分流的安全性仍伴有一定爭議性[15]。因此,從急性胸痛基線特征、分流現狀與結局轉歸等方面了解，改良風險評估量表對臨床人員優化急診胸痛分層、分流路徑，提高胸痛分流的安全性與有效性，促進急診醫療質量改善均具有積極意義[9]。心源性胸痛通常發病急、病情變化快、病死率較高，預檢分診是其最為關鍵和重要環節。本研究通過成立護理干預小組，對心源性胸痛患者進行識別目標人群、是否入組或未入組原因等連續性篩查，

在查詢有關研究及參考以上改良急診胸痛患者風險評估表的基礎上，結合兩上肢血壓相差20 mmHg與胸痛評分≥10分等因素，改良急診高危胸痛風險評估量表。專業組員為識別“致命性疾病”，使高危胸痛患者檢出率最大化，24 h內準確掌握、評估患者年齡、全身性疾病史、冠狀動脈介入治療病史等資料信息，以及胸痛發作頻次、雙側手臂血壓差（以20 mm Hg為指標節點）、胸痛評分表評分、10 min內心電圖診斷結果等數據。結果顯示，觀察組心電圖與急診停留時間低于對照組(P<0.05)；觀察組急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層動脈瘤檢出率高于對照組（P<0.05）；觀察組護理滿意度高于對照組（P<0.05），表明本研究可有效提高心源性胸痛患者低高危風險的區分能力，提高評估靈敏度及有效性。綜上所述，將急診高危胸痛風險評估量表應用于心源性胸痛患者，可明顯提高患者主動脈夾層動脈瘤等檢出率，有效識別高危胸痛患者，有利于其后續盡早接受針對性治療。