繼發性甲狀旁腺功能亢進患者不同手術方式的療效分析研究

黎 亮 梁宏偉 葉旭明 劉潔瑜

1.廣東省陽江市人民醫院急診科，廣東陽江 529500；2.陽江市衛生學校臨床醫學系，廣東陽江 529500

繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎病患者的常見并發癥，以甲狀旁腺細胞增生和甲狀旁腺激素過度分泌為主要特征[1-2]。近年來，隨著醫療條件的改善和血液透析技術的不斷提高，終末期腎病患者的生存時間隨之延長，但同時也增加了繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生風險。繼發性甲狀旁腺功能亢進會引發患者的多系統損害，降低了患者的生活質量，影響預后。目前，手術是治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的首選方法，也是唯一的治療方法[3-4]。常用的手術方式較多，包括甲狀旁腺全切術、甲狀旁腺次全切術、甲狀旁腺全切+前臂自體移植術等，不同的手術治療方法在治療效果和預后方面存在一定的差異性。本研究選取陽江市人民醫院（我院）收治的患者60例，旨在研究不同手術方法的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月我院收治的慢性腎病繼發性甲狀旁腺功能亢進患者60例，采用隨機數字表法分組，每組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡38～75歲，平均（52.46±2.38）歲；透析時間為7個月至4年，平均（2.41±0.13）年。對照組男16例，女14例；年齡37～77歲，平均（52.51±2.49）歲；透析時間為8個月至4年，平均（2.42±0.18）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用甲狀旁腺次全切除術治療：行全身麻醉，平臥，行頸部領式切口，約6～8 cm，于頸正中線切開頸前肌群，充分暴露甲狀腺，于氣管食管溝處常規探查喉返神經，結合術前超聲及甲狀旁腺同位素99 m锝一甲氧異晴雙時相掃描（99mTc-MIBI）甲狀旁腺顯像圖像仔細探查甲狀旁腺并找到雙側4枚甲狀旁腺，切除3.5枚，保留非結節性且最小的旁腺部分腺體，同時確保保留腺體的血供，切除標本術中冰凍病理證實為增生的甲狀旁腺。

觀察組采用甲狀旁腺全切+前臂自體移植治療：行全身麻醉，平臥，行頸部領式切口，約6～8 cm，于頸正中線切開頸前肌群，充分暴露甲狀腺，于氣管食管溝處常規探查喉返神經，結合術前超聲及甲狀旁腺同位素99 m锝一甲氧異晴雙時相掃描（99mTc-MIBI）甲狀旁腺顯像圖像仔細探查甲狀旁腺并切除全部4枚增生的甲狀旁腺，避免損傷旁腺被膜導致局部種植，術中每切一塊組織冰凍病理檢查明確是否為甲狀旁腺組織，并切下一顆甲狀旁腺后10 min速檢血iPTH水平，以驗證是否切除干凈，取最小的腺體切成1 mm左右碎片約10～30枚移植于非內瘺側前臂肌肉內，頸部常規放置引流。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄對比患者術前、術后1 d、l周、1個月、3個月、6個月的甲狀旁腺激素和生化（血鈣、磷、堿性磷酸酶）等結果。統計兩組的并發癥發生情況，并發癥主要有低鈣血癥、聲音嘶啞、低血壓，計算比較兩組的并發癥發生率。

于術前和術后6個月評估兩組患者的臨床癥狀（皮膚瘙癢、骨痛、肌無力、食欲減退），并對術后6個月兩組患者的臨床癥狀改善情況進行評價。以患者癥狀完全消失作為判定標準[5]。對兩組患者進行隨訪，統計隨訪期間兩組的復發率。于術前和術后6個月評估兩組患者的生活質量，使用SF-36量表[6-7]予以評估，量表的評分范圍是0～100分，分數越高表示患者的生活質量越佳。

1.4 統計學處理

應用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后各時間段的生化指標比較

兩組術前的血鈣、磷、堿性磷酸酶比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 d、l周、1個月、3個月、6個月的血鈣、磷、堿性磷酸酶比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1 d、l周、1個月、3個月、6個月的血鈣、磷、堿性磷酸酶與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術前與術后各時間段血鈣、磷、堿性磷酸酶變化情況比較（±s，n=30）

表1 兩組術前與術后各時間段血鈣、磷、堿性磷酸酶變化情況比較（±s，n=30）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與對照組同時間比較，bP＞0.05；與對照組同時間比較，cP＞0.05

組別 血鈣（mmol/L）磷（mmol/L）堿性磷酸酶（IU/L）觀察組 術前 2.45±0.16c 3.32±0.61c 532.15±10.15c術后1 d 1.75±0.22ab 2.01±0.11ab 452.16±10.52ab術后1周 2.08±0.15ab 1.24±0.15ab 432.62±10.48ab術后1個月 2.23±0.16ab 1.38±0.56ab 356.82±8.95ab術后3個月 2.35±0.21ab 1.32±0.51ab 321.41±8.55ab術后6個月 2.48±0.49ab 1.41±0.48ab 216.45±9.59ab對照組 術前 2.44±0.18 3.33±0.56 532.48±10.62術后1 d 1.78±0.15a 2.02±0.12a 453.62±11.48a術后1周 2.09±0.62a 1.26±0.23a 433.37±11.51a術后1個月 2.24±0.13a 1.37±0.45a 356.86±8.97a術后3個月 2.38±0.51a 1.34±0.56a 322.56±10.15a術后6個月 2.47±0.46a 1.48±0.21a 216.48±9.45a

2.2 兩組術前及術后不同時間段的甲狀旁腺激素水平比較

兩組術前的甲狀旁腺激素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1 d、l周、1個月、3個月、6個月的甲狀旁腺激素低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后不同時間段甲狀旁腺激素水平比較（±s，ng/L）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別 n 術前 術后1 d 術后1周 術后1個月 術后3個月 術后6個月觀察組 30 1986.52±25.84 27.41±2.56* 38.95±3.54* 51.48±5.25* 58.95±5.47* 122.31±8.57*對照組 30 1986.84±25.49 102.15±8.54* 130.26±3.55* 142.16±5.29* 152.43±5.26* 235.21±8.95*t值 0.048 45.917 99.758 66.641 67.470 48.904 P值 0.962 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術前與術后6個月臨床癥狀改善情況比較

兩組術前的臨床癥狀發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月的臨床癥狀均輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前和術后6個月的臨床癥狀改善情況比較[n（%）]

2.5 兩組術前及術后6個月生活質量比較

兩組術前的生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后6個月的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術前與術后6個月生活質量評分比較（±s，分）

表5 兩組術前與術后6個月生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后6個月 t值 P值觀察組 30 52.45±3.26 80.46±3.21 33.532 0.000對照組 30 52.47±3.38 65.94±3.55 15.051 0.000 t值 0.023 16.617 P值 0.982 0.000

2.6 兩組術后的疾病復發率比較

經隨訪發現，觀察組中2例復發，復發率為6.67%；對照組中4例復發，復發率為13.33%。兩組患者術后復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.741，P=0.389）。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟疾病患者常見的并發癥之一[8-9]，當腎功能受損，腎小球濾過率升高，患者的腎功能惡化，則會導致甲狀旁腺激素水平升高，若患者同時患有慢性腎功能衰竭和繼發性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素水平升高，則會加重鈣磷代謝和骨代謝功能的紊亂程度，從而形成惡性循環，嚴重影響患者的生活質量[10-11]，同時也威脅患者的身心健康，甚至會造成患者死亡。目前主要采用外科手術治療，但不同手術方法的治療效果不同[12-13]。

本研究顯示，經實施甲狀旁腺全切+前臂自體移植術與甲狀旁腺次全切除術治療的患者癥狀改善、生化指標改善、并發癥發生率和復發率均無顯著差異，但采用甲狀旁腺全切+前臂自體移植術治療更有利于降低患者的甲狀旁腺激素水平，體現了治療優勢[14-15]。采用甲狀旁腺全切+前臂自體移植術治療的患者術后不需要長期口服鈣劑，并且術后移植甲狀旁腺功能可以維持患者的正常生理需求，此種治療技術的安全性和有效性均頗為明顯[16-18]。李會政等[18]研究結果提示經甲狀旁腺全切+前臂自體移植術治療的患者血鈣、血磷、血iPTH均明顯降低，且患者術后皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，與本研究結果相似但由于每一種手術方法均具備一定的優缺點，同時缺少大樣本作為試驗參考，而本研究中選取的病例數量相對較少，缺乏廣泛代表性，因此仍需要不斷的深入研究和探討。

綜上，甲狀旁腺全切+前臂自體移植術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進可在短時間內降低患者的甲狀旁腺激素水平，雖然術后復發率高，但二次手術簡單易行，可改善患者的生活質量。