運動康復訓練對射血分數保留的心力衰竭患者預后改善的研究

周冰潔 李玉梅 羅向衛 謝宗明

廣東省陽春市人民醫院心血管內科二區，廣東陽春 529600

心力衰竭是心血管疾病發展到末期的典型臨床綜合征，是目前導致心血管疾病患者病死率較高的重要原因之一，而射血分數保留心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）是指在患者左室射血分數（LVEF）處正常水平時，其心室舒張期由于松弛能力受損、順應性減退、心搏量減少、心室舒張末壓增高等因素所致的心力衰竭癥狀[1-2]。根據其LVEF水平不同，臨床上將此類患者分為HFpEF、射血分數中間值的心力衰竭（HF with midrange EF，HFmrEF）及射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF）三類。近年來，隨著心血管疾病患病人數的增加，HFpEF與HFrEF的發病率也逐漸上升，HFpEF與HFrEF患者的病死率無明顯差異，但相比之下，HFpEF患者的預后往往更差。因此，臨床對此類患者治療時會面臨較大困難。此前，藥物治療是HFpEF及HFrEF患者的首選治療方案，但隨著對此病研究的逐漸深入，現階段關于HFrEF患者的療效及預后研究已取得較大進展，但HFpEF患者的治療及預后改善情況仍未達到理想效果[3]。20世紀70年代后期，相關醫學研究證實了運動康復對慢性心力衰竭患者的安全性和有效性，并表示此方案對降低慢性心力衰竭病死率、減少再住院率、改善患者運動耐力以及生活質量方面有顯著效果，但對于HFpEF患者的針對性研究較少，目前也尚未提出HFpEF患者的有效干預機制[4]。據此，本研究將深入研究運動康復干預對HFpEF患者癥狀及預后的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月陽春市人民醫院收治的慢性HFpEF患者150例作為研究對象，以隨機對照原則將其分為運動康復訓練組和對照組，每組各75例，對照組男38例，女37例，年齡32～57歲，平均（42.77±3.56）歲，該組中心功能等級為Ⅱ級的有32例，Ⅲ級43例，9例伴有糖尿病，19例伴有高血壓，22例伴有心房顫動，25例冠心病。運動康復訓練組中男40例，女35例，年齡31～59歲，平均（41.57±4.02）歲，該組中心功能等級為Ⅱ級的有34例，Ⅲ級41例，12例伴有糖尿病，17例伴有高血壓，20例伴有心房顫動，26例伴有冠心病。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中關于HFpEF的診斷標準；②臨床癥狀及體征維持穩定時間＞2個月；③心功能分級均在Ⅱ～Ⅲ級；④不存在精神疾病或意識障礙，其真實意愿表達具有有效性；⑤均已知悉本研究并已簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核。

排除標準：①存在嚴重心動過緩、低血壓、高度房室傳導阻滯、心源性休克、病竇綜合征、心肌病、瓣膜性心臟病者；②合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等其他呼吸系統疾病者；③存在肝、腎等功能障礙及血流動力學不穩定者；④存在對運動康復訓練造成影響的呼吸系統疾病及對運動康復訓練不耐受者；⑤依從性差或無法跟蹤評價其療效者。

1.3 方法

兩組患者均接受標準化藥物治療：據其原發病分別選擇使用氫氯噻嗪（三才石岐制藥股份有限公司，批號：A14202008634，國藥準字 H44023235）、地高辛[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批號：A14202000791，國藥準字 H33021738]以及依那普利（揚子江藥業集團，批號：A14202002397，國藥準字 H32026567）等。

運動康復訓練組在此基礎上增加運動康復訓練：①第一階段。將患者運動強度控制在中度及以下，訓練中途需適當予以休息，治療過程中需對患者改善情況及各項生命體征進行密切監測，若無異常可酌情增加訓練強度。指導患者按照正常節奏進行行走、少量上下階等運動，運動頻率為3～4次/d，15～20 min/次，持續28 d。②第二階段。以漸進式原則提高患者運動強度，過程中需關注患者心率變化。可適當加快患者行走的節奏，進行正常的上下樓活動或踏車活動，運動前后患者心率增加應控制在10～15次/min，若期間心率變化異常則應適當調整運動方案，運動頻率為3～5次/周，時間從20 min/次遞增，最多不可超過40 min/次，持續28 d。③第三階段。以家庭運動延續為主，患者出院前需對其身體狀況及疾病控制情況進行綜合評估，并為其擬定個體化運動方案，可指導患者通過打太極、踏車、散步等活動進行運動訓練，指導家屬關注患者身體狀況，避免運動強度突然增加對患者產生不良影響。家庭延續康復運動訓練頻率維持在3～5次/周，時間控制在30～40 min/次為宜，期間需記錄運動及身體變化狀況，及時向醫生反映不良反應產生情況并調整訓練計劃，共持續84 d。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者治療前后靜息心率、血壓、6 min步行試驗距離（6MWD）、運動代謝當量（MET）間的差異。②比較兩組患者治療前后2H2FPEF評分[6]的變化差異，評分標準為：患者體重指數（BMI）正常參考值為18.5～23.9 kg/m2，超過30 kg/m2為超重狀態，記2分；患者血壓正常參考值為90～139 mmHg（收縮壓）及60～89 mmHg（舒張壓），存在高血壓（收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg）或同時在服用兩種或兩種以上的降壓藥物，記1分；患者存在陣發性或持續性心房顫動癥狀，記3分；經超聲心動圖檢查患者肺動脈收縮壓＞35 mmHg，記1分，正常參考值為18～25 mmHg；患者年齡＞60歲，記1分；E/A正常參考值為1.0～2.0，E/e＞9記1分。總分為9分，分值越高表明其癥狀越嚴重。③比較兩組患者治療前后左室容積指數（LAVI）、血漿腦肽鈉（NTproBNP）、二尖瓣口血流E峰與A峰比值（E/A）等心臟指標差異。④比較兩組患者產生心力衰竭加重、心源性休克、心源性死亡及惡性心律失常等不良事件的情況差異。

1.5 統計學處理

使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后靜息心率、血壓及運動耐力比較

治療前兩組患者的靜息心率、血壓、6MWD及MET比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者靜息心率及6MWD、MET均有明顯改善，運動康復訓練組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后靜息心率、血壓及運動耐力比較（±s）

表1 兩組患者治療前后靜息心率、血壓及運動耐力比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，#P＞0.05

組別 n 靜息心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后運動康復訓練組 75 76.58±11.77 65.29±12.77* 124.99±17.62 125.77±15.68# 71.55±9.77 71.42±11.25#對照組 75 76.42±12.35 71.33±12.94* 124.68±16.54 126.35±17.22# 71.65±8.67 71.24±10.97#t值 0.081 2.877 0.111 0.216 0.066 0.452 P值 0.935 0.005 0.912 0.830 0.947 0.652組別 n 6MWD（m） MET治療前 治療后 治療前 治療后運動康復訓練組 75 324.65±36.74 419.56±32.44* 3.44±1.21 9.72±2.02*對照組 75 330.15±35.22 375.62±31.02* 3.55±1.04 6.24±1.64*t值 0.936 8.478 0.597 11.583 P值 0.351 0.000 0.551 0.000

2.2 兩組患者治療前后2H2FPEF評分比較

治療前兩組患者2H2FPEF評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后運動康復訓練組患者2H2FPEF評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后2H2FPEF評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后2H2FPEF評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值運動康復訓練組 75 7.24±1.23 4.32±2.01 10.731 0.000對照組 75 7.21±1.25 6.03±1.29 5.689 0.000 t值 0.148 6.201 P值 0.882 0.000

2.3 兩組患者治療前后心臟指標比較

治療前兩組患者心臟相關指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后運動康復訓練組患者心臟各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心臟指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心臟指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 n LAVI（m） NT-proBNP（pg/ml） E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后運動康復訓練組 75 47.55±6.78 32.57±5.77* 579.62±112.34 276.54±102.34* 0.69±0.03 0.93±0.001*對照組 75 46.28±5.84 39.63±6.24* 579.58±121.35 425.66±112.57* 0.70±0.05 0.84±0.002*t值 1.229 2.194 0.159 8.489 1.485 348.569 P值 0.221 0.000 0.874 0.000 0.140 0.000

2.4 兩組患者預后不良情況比較

運動康復訓練組患者心力衰竭加重、心源性休克、心源性死亡及惡性心律失常的總發生率（6.67%）低于對照組（16.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后不良情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國步入老齡化社會，心血管疾病患者的人數呈明顯的上升趨勢，慢性HFpEF的發病率也逐漸上升。大量臨床研究表示，相較于傳統的心力衰竭疾病而言，慢性HFpEF患者猝死的風險更高，而此病也是導致心血管患者死亡的重要原因之一，尋找能夠有效改善慢性HFpEF患者預后效果的治療方法有十分重要的意義[7-9]。大量研究數據顯示運動康復訓練能夠有效改善心力衰竭患者的運動耐力以及多項指標，對降低患者病死率具有重要作用[10-11]。但目前，臨床治療中并無充足的試驗證實此療法對慢性HFpEF患者的效果，相關的研究報道也較少。

本研究結果顯示，慢性HFpEF患者經運動康復訓練治療后其靜息心率、6MWD及MET均有顯著改善，通過增加科學合理的運動訓練能夠有效提高患者身體素質，對提升患者心臟負荷能力具有明顯作用，因此能夠明顯改善患者的運動耐力。運動康復訓練計劃的制訂與實施是在確保患者身體狀況能夠承受的前提下進行的，在運動強度上注重循序漸進，能夠有效避免不當運動對患者身體造成傷害，達到良好的治療效果[12]。2H2FPEF評分對HFpEF患者的自身狀況及心臟狀況均有考量，對其預后評估有著重要價值。通常老年HFpEF患者的預后往往更差，因此認為年齡變化也是心力衰竭患者患HFpEF的危險因素之一。肥胖不僅是HFpEF患者常見的并發癥，也是其發病的重要因素，認為此因素對患者病情復發風險也有一定預測價值。但相比之下，患者心臟指標的變化更能直觀反映患者預后狀況[13]。運動康復訓練可以有效緩解患者肥胖癥狀并改善其心臟功能，對提升患者機體健康程度也有重要作用。LAVI、NT-proBNP、E/A指標能夠反應左室舒張功能的變化，舒張期二尖瓣開放時左心房會直接暴露于左心室壓力之下，如果患者存在左室舒張功能障礙且其左室充盈壓升高時左心室就要通過增加收縮強度維持足夠充盈進而導致左心房壓力升高，進一步導致心房腔擴大，LAVI值也會相應增加[14]。NT-proBNP是評價心力衰竭患者心臟功能狀況的常見指標之一，能夠有效反映患者的心臟狀況，與患者心功能分級之間也存在著明顯關系。E/A對患者心臟舒張功能具有較為直接的反映，當患者舒張功能下降時心室表現為快速充盈，E/A值顯著小于1[15]。因此本研究結果顯示，經運動康復訓練后，患者的2H2FPEF評分會顯著降低，其預后情況也會得到顯著改善，經運動康復訓練干預之后患者LAVI、NT-proBNP、E/A改善效果更佳。運動康復訓練可有效改善患者預后，對挽救患者生命，改善患者生活質量具有積極意義，本研究中患者經此方法治療后其不良事件發生風險較低，預后更佳。

綜上所述，運動康復訓練有利于提升HFpEF患者的運動耐力，對改善患者心臟舒張功能及2H2FPEF評分具有明顯作用，顯著降低了患者不良事件的發生風險。但本研究受經費、人員、操作技術等方面的限制，加之本研究選取的患者樣本量較少，對其康復效果也缺少長期觀察，故本研究結果仍具有一定局限性。