石膏固定保守治療與手術直接修復急性踝關節外側副韌帶損傷的比較觀察

宋俊杰 王鐵錘 郭 星

山西省晉城大醫院骨科五病區，山西晉城048006

踝關節外側副韌帶是確保踝關節功能正常發揮的重要結構，其損傷較為常見，在關節韌帶損傷數量中居首位[1]。踝關節各組織韌帶中，外側副韌帶損傷率較高，在所有急性運動損傷中發生率為16%～21%[2]，若治療不及時則可能發展為慢性踝關節不穩定，嚴重者可合并外踝尖撕脫骨折。臨床治療急性踝關節外側副韌帶損傷的手段分為保守治療與手術治療，雖然80%的患者經保守治療后踝關節功能可得到有效改善[3]，但仍有20%的患者其癥狀持續存在[4]。當前臨床對于急性踝關節外側副韌帶損傷患者的治療手段依然存在爭議，為此，本研究旨在通過對比石膏固定保守治療與手術直接修復急性踝關節外側副韌帶損傷的臨床效果，為急性踝關節外側副韌帶損傷的臨床治療手段選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇晉城大醫院2018年2月至2020年2月收治的急性踝關節外側副韌帶損傷患者60例為研究對象，納入標準：急性損傷（發生時間＜2周）；影像學確診為外側副韌帶損傷；可配合診療，自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標準：合并踝關節骨折及周圍骨折；合并內側三角韌帶撕裂、下脛腓聯合韌帶撕裂；有慢性踝關節不穩定；有嚴重的踝關節病變如骨關節結核、化膿性感染、骨關節炎、類風濕關節炎等；自行出院與失訪者。采用隨機信封法分為保守組（n=30）與手術組（n=30），保守組男17例，女13例；年齡18～70歲，平均（35.74±6.82）歲；損傷原因：運動傷13例，扭傷10例，墜落傷5例，其他2例。手術組男16例，女14例；年齡21～68歲，平均（36.22±7.16）歲；損傷原因：運動傷15例，扭傷8例，墜落傷4例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 保守組 入院后給予局部冷敷并制動，確診后給予石膏固定治療，測量患者小腿外側中部、內側中部至足底間長度，將合適寬度的石膏卷反折12層并內置棉墊，U形貼于小腿外側、內側、足底，內側低于外側，外纏繃帶后踝外翻略呈背伸狀態，保持4周[5]，嚴重者根據實際情況可延長1～2周。結束后配合踝關節功能鍛煉。

1.2.2 手術組 入院后給予局部冷敷并制動，確診后給予手術直接修復治療，采用硬膜外麻醉，于外踝部前下方做一大小適當的弧形切口，將視野內可見血腫清除，暴露受損韌帶，將已失活的韌帶纖維切除。取踝部輕度外翻狀態（90°背伸），在腓骨遠端擰入可吸收骨錨釘，利用錨釘線編織縫合斷裂的韌帶與肌腱。麻醉過后無不適反應則可開展足趾活動、股四頭肌收縮練習、抬腿練習等，術后3周指導踝關節主動屈伸練習，術后4周復查韌帶愈合情況、指導踝關節內外翻活動練習等[6]。

1.3 觀察指標與評價標準

兩組患者均隨訪10個月，治療10個月后到院復查，評價治療效果。比較治療前、10個月后足后段功能情況與隨訪期間并發癥發生情況。①治療效果。根據《骨科學》[7]中相關標準擬定，分為治愈、好轉、未愈。治愈：踝關節癥狀消失，內翻應力試驗[8]結果為陰性，距骨傾斜角＜50°，踝關節活動正常；好轉：踝關節癥狀改善，內翻應力試驗結果為陰性，距骨傾斜角50°～90°；未愈：未達到上述標準。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100%。②足后段功能。采用美國足踝外科協會（The American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）[9]標準進行評價，滿分為100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差，分值越高代表踝關節功能越好。③并發癥發生情況。觀察踝關節強直、踝關節活動障礙、深靜脈血栓、瘢痕遺留的發生情況并記錄。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較

手術組臨床治療總有效率高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后AOFAS評分比較

治療前兩組AOFAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；10個月后兩組AOFAS評分均高于治療前，手術組評分高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后AOFAS評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 10個月后 t值 P值保守組 30 44.78±6.52 81.92±4.55 25.586 0.000手術組 30 45.17±6.84 88.66±3.78 30.481 0.000 t值 0.226 6.241 P值 0.882 0.000

2.3 兩組隨訪期間并發癥發生情況比較

手術組并發癥總發生率高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪期間并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

急性踝關節外側副韌帶損傷在臨床中較為常見，如果在損傷早期沒有得到及時有效的處理，可能會發生踝關節外側松弛，進而導致慢性踝關節不穩，對踝關節活動功能產生不利影響，易出現慢性疼痛與踝關節反復扭傷，增加踝關節退變與骨關節炎的發生風險[10]。當前臨床對于急性踝關節外側副韌帶損傷的治療方案并無統一標準，但治療目的均為防止踝關節產生慢性不穩定性。目前大多數臨床研究結果均支持對于輕微的韌帶損傷與不完全性損傷采用保守治療的方案，通過繃帶包扎或石膏固定，可讓受損韌帶在愈合過程中保持適當的長度與解剖排列，再輔以關節功能范圍活動鍛煉與肌肉鍛煉，能取得較為滿意的治療結果[11]。而對于韌帶完全性撕裂的情況，如果采用保守治療則易導致撕裂或斷裂的韌帶在回縮過程中形成瘢痕，愈合難度較大，從而影響踝關節功能。故有學者[12]認為，為確保治療后踝關節穩定性，應在治療方案中兼顧外側副韌帶。

從本研究結果來看，手術組總有效率高于保守組，10個月后手術組AOFAS評分高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）；提示手術直接修復急性踝關節外側副韌帶損傷的臨床效果較石膏固定保守治療好，患者足后段功能恢復較好。有研究結果與本研究結果相仿[13-14]。當前對于急性踝關節外側副韌帶損傷的治療方式依然存在爭議，國外有學者[15]通過長達14年隨訪的隨機臨床對照研究發現，對于Ⅲ型急性踝關節外側副韌帶損傷采用手術治療與功能治療所取得的踝關節活動恢復水平無明顯差異，絕大部分患者能夠恢復至損傷前的運動水平，但其研究發現，手術治療可以降低韌帶損傷復發率。手術治療多適用于踝關節韌帶損傷較為嚴重的患者，其能夠恢復踝關節局部生理解剖結構，從而確保踝關節功能的重建，能最大限度地恢復其正常功能。本研究結果顯示，手術組并發癥總發生率高于保守組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示石膏固定保守治療與手術直接修復急性踝關節外側副韌帶損傷有各自的臨床應用優勢，保守治療可避免手術相關并發癥的發生，手術臨床治療效果雖較好，但術后并發癥發生率較保守治療高[16]。手術治療往往會對關節本身的生物力學造成不同程度的影響，從而導致相關并發癥的發生。且手術后患者往往因麻醉、疼痛應激等原因長時間制動，制動時間的增加在一定程度上也會導致并發癥發生率的升高。因此，對急性踝關節外側副韌帶損傷患者應根據損傷部位的疼痛、腫脹情況進行探查，判斷其損傷嚴重程度，可結合前抽屜試驗、內外翻應力試驗[17]判斷踝關節的穩定性與韌帶損傷嚴重程度，根據綜合評估結果選擇相應治療方案。

綜上所述，石膏固定保守治療與手術直接修復急性踝關節外側副韌帶損傷各有臨床優勢，保守治療可避免手術相關并發癥的發生，手術臨床治療效果較好、患者足后段功能恢復較好，應根據患者損傷情況選擇適宜的治療方法。