運動損傷后康復的運動功能評價

李偉 丁杰 談艷 吳攀文 姜雯君

（1.西華師范大學 四川南充 637002;2.國家體育總局運動醫學研究所體育醫院 北京 100061;3.南京郵電大學體育部 江蘇南京 210000;4.山東第一醫科大學運動醫學與康復學院 山東泰安 271000）

1 競技體育RTS的運動功能評價

對于職業運動員來說，RTS決策涉及多種影響因素，是以運動員為中心，多方面（如醫療人員、教練員、家長、管理人員等）協調參與的復雜過程[1]。以往RTS決策大多是經驗性的，運動員關注的是最短時間內恢復運動參與，教練員則關心的是運動員能否恢復最佳運動狀態，而醫療人員更注重預防再損傷。由此，國際運動物理治療聯盟、瑞士運動物理治療協會和英國運動醫學雜志（BJSM）于2015年在瑞士首都伯爾尼共同主辦了第一屆國際RTS大會。會后共同聲明：應綜合生物學、心理學和社會學方面的有關風險因素，由醫療人員、運動員、教練和其他有關人員共同作出最佳RTS決策；實踐經驗、科學依據和運動員表現的有機結合對長期有效的RTS決策至關重要；許多常見損傷的RTS標準并無確鑿的科學依據，未來相關研究應著重于RTS評價的標準化方法和預測因素的確定[1]。

1.1 簡易運動功能評價

簡易運動功能測試具有操作簡便、能相對準確地反映專項運動表現的優勢，在RTS評價標準中的作用不可替代，尤其是對于運動員重返賽場水平的界定和評價。目前，相關RTS的研究多集中在特定運動損傷在不同運動項目業余和職業運動員中的術后重返運動，且多顯示有較高的可能性恢復運動，但大多研究存在重返運動的水平界定不明確、僅采用功能性量表作為評價指標且不統一或者專項能力評價不規范等不足[2-5]。Raimen等[3]在髖關節撞擊綜合征（FAI）運動員術后RTS的綜述和薈萃分析研究中指出，僅37%的相關研究區分了RTS和重返損傷前運動水平（RTSPRE），缺乏術后專項運動能力評價就不能對運動員恢復到何種運動水平做出判斷。Wiley等[4]提出了半月板損傷術后RTS標準的一般原則，包括相比健側的膝關節無痛全關節活動范圍、專項運動無腫脹、跑步技術正常、神經肌肉控制能力良好（現場PPT）、膝關節力量達對側90%以上以及重返運動的心理評估等，但尚無相關研究證實，且關于RTS的專項能力評價的研究還很少。有的研究者僅選用專項運動表現指標或單一功能評分量表作為RTS評價標準。Ialenti等[5]在肩關節術后RTS的綜述和薈萃分析研究中，僅采用一種肩關節功能評分（Rowe score）作為評價指標。Newman等[6]僅采用標準桿達果嶺次數和擊球距離對20位髖關節鏡術后的職業高爾夫選手進行了專項運動能力評價，發現FAI高爾夫運動員患者髖關節鏡手術后可恢復甚至超越損傷前運動水平。

前交叉韌帶重建術（ACLR）后運動員RTS的評價標準一直是運動醫學領域的研究熱點之一。Kong等[7]研究了ACLR后6個月的功能表現，發現3項PPT（協同收縮試驗、折返跑和卡里奧卡試驗）有助于ACLR患者的功能評價；單足跳、60°/s屈膝力量、IKDC評分和Tegner評分之間高度相關。Grindem等[8]總結了2007—2011年間的相關文獻，認為ACLR患者RTS的標準包括股四頭肌力量測試、4種單足跳測試的下肢對稱指數（LSI）、整體等級評分（GRS）和日常生活能力評分的膝關節評分（KOS-ADLS），共7個指標，所有指標均應大于90%，結果發現重返一級運動者2年內再損傷率增加了4倍，術后9個月以上RTS和良好的RTS前股四頭肌功能對稱性可明顯減少再損傷率。Losciale等[9]總結了單足跳對ACLR后RTS測試可靠性的相關文獻，發現單足跳與IKDC量表和KOOS的分值有一定相關性，與術后12個月RTS呈弱相關（r范圍為0.318～0.553），因此單足跳測試還不能作為ACLR后RTS的可靠依據?？梢钥闯?，ACLR后重返運動的評價方案基本包括功能評分量表、PPT和實驗室測試，但是并無規范化的統一評價方案和評價標準。談艷和李偉[10]對大腿肌肉拉傷后準備重返賽場的青少年男子足球運動員單足跳動作的下肢表面肌電圖（SEMG）進行了研究，發現受傷運動員與健康運動員下肢肌肉發力次序存在顯著差異，受傷組股二頭肌貢獻率顯著大于對照組，這種代償機制增加了受傷組運動員重返賽場后再損傷可能性。Miyashita等[11]對男性長曲棍球運動員頭部沖擊與BESS測試間相關性的研究中采用頭盔內傳感器采集相關參數，認為BESS總分可作為累積性頭部震蕩性沖擊導致的平衡能力異常的敏感評價方法，從而可用于腦震蕩后RTS的評價。這些研究結果說明，特定損傷的運動員RTS簡易測試標準還應結合便攜式精密測量手段，以便更及時、準確地發現潛在的可能造成再損傷的功能異常。Hansen等[12]通過對病人跟腱損傷后3個月進行肌腱總破裂評分（ATRS）預測患者一年后重返體育領域的能力，發現ATRS評分具有預測的價值，Olsson等[13]也認為ATRS具有良好的預測功能，在3個月時進行評分，ATRS增加了10分，可以預測在6和12個月時的足后跟高度提高2%。這些研究都有可能提示ATRS對損傷后1年患者的功能預后具有預測價值。

1.2 實驗室運動功能評價

實驗室運動功能評價通常是指通過專業設備對測試者進行的客觀評價，對于脊柱損傷的運動員，X線檢查是必不可少的。對于頸椎損傷的運動員，若X線片結果顯示沒有半脫位或曲度異常，也無神經或骨質損傷，同時其他指標如頸部無疼痛，且頸部運動范圍和強度正常，此時則可以考慮重返賽場[14]。對于腰椎受損的運動員，特別是進行腰椎融合術后的運動員，重返運動的標準除了確保融合術后1年，影像學檢查證實達到骨性愈合是運動員重返運動的重要標準[15]。

Andreas Serner做的一項關于男性運動員急性內收肌損傷重返運動的研究中，使用磁共振（MRI）結果對損傷情況進行分級，在分級的基礎上達到3個重返運動階段（無痛、完成受控訓練的情況以及重返全部團體訓練）的時間[9]。以上研究均體現出實驗室檢查在運動員運動功能評價方面的必要性。

2 大眾健康的RTW

對于普通大眾來說，受傷后何時可以返回工作崗位是工作人員與雇主十分關心的問題，因此，許多雇主通過重返工作（RTW）、適應工作（FFD）以及相關工作評估等醫療檢測手段確認工人是否有返回工作崗位的身體條件[16]，但使用何種評估工具進行測量仍存在爭議，不同的提供者有不同的觀點[17,18]。功能能力評估（FCEs）是用來評估員工執行有意義任務的能力的系統方法[19]。但FCEs系統數量繁多，但不同的FCE系統在如何解釋測量方式上缺乏一致性[20,21]，FCEs的分類方法通常從力量測量及功能能力評估兩方面對工人進行測量，力量測量又分為靜態肌力測試與動態肌力測試，這兩個指標的選取需要根據工人的工作崗位性質。如果工作的性質主要涉及靜態工作，則適合穩定的結構或者是需要手持物體的測試，如果工作性質要求移動，則比較適合動態力量測試[22]。等長肌力測試設備通常采用標準化設定，通常由一個模擬或數字測力儀和一個分隔肌肉群組以及限制身體活動的約束系統組成。等距力用連接在記錄設備上的力傳感器測量得出，用圖形的方式顯示力-時間測量值[16]。

Gallagher S等人指出，利用靜態力量測試是存在爭議的，許多研究人員認為靜態力量的測量并不能完全反映人體在現實生活中的工作活動，因為在大多數情況下，在工作中的動態因素是導致人體移動的原因[23]，與此同時，也有研究人員指出，肌肉的收縮本身是需要遵循牛頓第二定律來改變物體的運動狀態的[24]。等慣性收縮另一種特點是，物體的質量保持不變，而肌肉的長度隨著運動而變化[25]。兩種比較常用的等慣性收縮評估方案是升降實驗（LIFTTEST）與漸進等慣性升力評估（PILE），LIFTTEST使用改良的舉重裝置（類似于用于健身的電纜機），其中的受試者升降在預定距離上的比重[26]，而PILE方案，受試者逐漸抬舉，同時不斷增加抬舉重量直至疲勞點[27,28]。相較之下，等慣性肌力測試更能代表現實中的活動狀態。

功能能力評估的測量也是FCE系統中評價重返工作的重要指標。功能能力評估被用作預測未來傷害風險的工具，輔助減少未來損傷風險。

FCEs可以提供與工作有關的力量能力的客觀測量，并有助于支持醫療提供者對工人RTW或FFD能力的意見。在使用FCEs來確定工人是否可以返回工作時，醫療提供者必須考慮測量方法是否模擬了個人返回工作的實際情況。

3 總結與展望

運動員損傷后能否重返賽場，是目前運動醫學實踐中的重點問題。重返賽場是運動員運動損傷治療與康復的終極目的，也是治療效果的最終體現。為了保證運動員重返賽場的過程中能夠達到“早期”與“安全”的平衡狀態，應做到治療方式與運動項目結合、手術與康復體能結合、共性化與個性化相結合的“三結合”方式[29]。選擇合適且可靠的臨床評定指標評估運動員的運動功能是其中的重要步驟。但針對不同的損傷類型，目前的評價指標普遍缺乏統一性。

以ACL損傷后重返運動的臨床現狀來講，KT-2000、軸向位移試驗、拉赫曼試驗與等速肌力測試等指標是比較常用的臨床康復評定的重要指標，但也有許多研究顯示，這些測試方法并不能可靠反映膝關節運動功能穩定性及整體運動狀態，并且缺乏統一的標準。運用電子設備，如便攜式精細儀器可能是今后的一種較為可行的方案，對運動時的動作及環境情況進行數據搜集及分析，以減少運動損傷風險及輔助RTS評價。對于其他類型的運動損傷，臨床上運用的RTS運動功能評價方法是多樣的，但由于損傷類型以及個體恢復情況的不同，評價手段則需要結合簡易評價方式及實驗室檢查方法，對運動員整體情況進行評價，以保證運動員恢復至運動水平。

對于運動員來說，能夠重返賽場與恢復賽場職業狀態是他們的期望；對于普通群眾來說，在損傷后能夠重返工作崗位并延長職業壽命是他們的目標。如今，臨床上應用的評價方式普遍為FCEs系統，重點關注與工作相關的力量能力測量，選擇最接近于實際工作狀態的評價手段能有效地進行重返工作的評價。到目前為止，FCEs系統對于RTW評價是具有重要意義的，有效的FCEs方法不僅可以預測工人的工作能力，并且可以為工人提供康復方面的幫助與建議。但由于FCEs系統的多樣性，如何選擇合適的測試方法缺乏標準，選擇更加貼合工作性質的測試方法才有意義。未來的研究應更加注重FCEs與職業性質的聯系，并依據工作性質對FCEs測試方法進行分類。

該文對目前RTS及RTW的運動功能評價方式進行綜述，對于運動損傷后，RTS及RTW是一個綜合且偏向于個體化的問題，目前針對不同損傷類型的重返運動決策指標的研究日益增多，但普遍缺少對客觀指標和對測試結果的詳細敘述，以及指標信效度的檢測，還應該進行更多相關研究。未來需要建立運動損傷后對臨床進行指導的標準及指南，尤其是運動員損傷后重返賽場的運動功能評價的意見共識。