膝關節骨性關節炎的康復治療研究進展①

梁童婧 楊曉露 黃鵬

(北京體育大學 北京 100084)

膝骨關節炎（KOA）是一種好發于中老年患者，以關節軟骨喪失為主要特征的慢性關節退化性疾病，該病女性發病率高于男性，臨床表現包括膝關節疼痛、僵硬、功能受限，晚期可致殘，嚴重影響患者的身心健康[1,2]。KOA作為以退行性病變為特征的慢性骨關節病，該病可能與雌激素水平、種族、遺傳、生物力學等因素相關[1]。年齡的增加、肥胖、創傷及勞損等亦可能導致該病。KOA的臨床評估主要是根據問診和影像學來檢查判斷，包括X線、磁共振成像、CT等，其中X線是骨關節炎臨床診斷的“金標準”[3]。功能的評估主要是量表法，例如西安大略和麥克馬斯特大學指數評分表（WOMAC）、膝關節炎病人疼痛指數評分表（Lequesne' Index）等[4]。KOA的治療目前主要分為三大類，即藥物治療、手術治療及非藥物治療。

1 藥物治療

藥物治療是一種常見的治療方式，目前多采用止痛藥和非類固醇類抗炎藥進行治療。非類固醇類抗炎藥是治療膝骨性關節炎的主要藥物，對于緩解靜息痛和整體疼痛十分有效，但若是長期使用可能會導致不良反應。對于老年患者或有并發癥的患者，為了避免不良反應可以使用外用非類固醇類消炎藥[5]。雙醋瑞因在緩解疼痛方面的療效優于撲熱息痛，與非甾體抗炎藥的療效相似，但是它也有可能會導致腹瀉，因此65歲以上的患者不建議使用該藥[6]。雙膦酸鹽是一種破骨細胞的抑制劑，具有抗炎作用。雙膦酸鹽的作用機制之一可能是對骨和軟骨有益，且對于關節炎沒有長期的不良影響[7]。許多骨性關節炎治療也會選擇關節內注射富血小板血漿或透明質酸，分別可以起到促進組織修復和保護關節軟骨、鎮痛的作用[8]。

隨著醫學的發展，可用于治療膝骨關節炎的藥物越來越多，但除了要注重藥物的有效性外，也應考慮不同藥物之間的性價比，這對許多患者來說也是十分實用的。例如，鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖均能明顯地改善膝骨關節炎患者的膝關節功能，具有相同的療效和安全性[9]，但從成本來看，硫酸氨基葡萄糖有更好的成本-效果比，收益更大。

2 手術治療

KOA患者一般都會采用保守治療，但當病情嚴重或是符合手術指征時便會采用手術治療。臨床上常見的手術方式有關節鏡清理術、單髁置換術（UKA）、全膝關節置換術（TKA）等，但每種手術的原理及適應證都有區別。關節鏡是一種微創技術，可以修復局部軟骨缺損、組織學結構和生物力學特征。主要是用于清除引起癥狀的因素、恢復關節軟骨的完整性，包括骨贅清理術、清理灌洗術等，還可配合臭氧、電針等進行治療[10]。單髁關節置換術適用于治療單間室骨關節炎，其切口小有利于患者術后的恢復，一般多用于內側髁[11]。當上述的手術方式均不適用時便會選擇全膝關節置換術。TKA是治療病情發展至終末期患者的最佳方案，可以對膝關節畸形進行矯正，除了改善膝關節的功能，減輕疼痛程度，還能有效改善患者的焦慮情緒[12]。隨著醫學技術的不斷發展，手術的方式和技術也在不斷發展進步，但是每種方法都有其優勢和局限性。不同的手術方式也會影響到患者的愈后及后期的康復，故而在選擇手術方式時既要結合患者的情況，也要考慮到后期的康復問題，有針對性地制訂方案才能使患者收益最大化。

3 康復治療

在循證臨床指南中推薦將康復治療作為一線治療方法，它比藥理干預措施更安全，并且在許多情況下能更有效地減輕疼痛[13]。康復治療是非藥物治療的一種，治療的重點是減輕疼痛和維持或改善身心功能。康復包括手法治療、運動療法、理療、患者的教育及一些輔助治療。其核心是運動療法，并配合其他療法共同作用以達到恢復或提高患者功能的目的。

3.1 手法治療

KOA的手法治療包括關節松動術、推拿手法、髕下脂肪墊松解術及按摩等。關節松動術中常用的是Maitland手法，Maitland可以通過松解關節周圍軟組織和粘連來改善關節的生理運動和附屬運動，降低疼痛并促進其功能的恢復[14]，將該手法與其他康復手法結合能取得更加良好的效果[15]。推拿手法包括拔伸、搖、按揉、彈撥等，通過這些手法作用于膝關節局部，同樣可以緩解疼痛，恢復膝關節周圍肌群的平衡，改善患者的步行能力[16]。臨床上也常采用推拿手法結合下肢功能鍛煉的康復方案。除了推拿，按摩治療[17]也能夠有效緩解疼痛，在保證治療安全性的同時改善患者功能障礙。髕下脂肪墊（IFP）松解手法通過松解IFP組織，使脂肪墊回到正確位置，發揮其緩沖裝置的作用，通過減輕關節內壓力和負荷來有效地減輕患者的疼痛、僵硬癥狀，改善其功能及關節活動度[2]。總體來說，手法治療已經被證實可以有效緩解除疼痛并改善關節不穩定等因素，促進功能性訓練的進展并緩解關節僵硬程度。

3.2 運動療法

運動作為一種物理治療方式，很早就被國外提倡。運動療法副作用及不良反應少，患者接受度高，具有成本優勢。運動療法以有氧訓練、力量訓練為主。

力量練習主要是抗阻練習。分析KOA患者的步態發現其存在屈膝程度異常[16]，長期如此可能導致腘繩肌及膝關節的后關節囊萎縮。股四頭肌和腘繩肌是膝關節運動的主要肌肉，對KOA患者進行肌力練習有利于提高膝關節的穩定性，緩解關節攣縮和疼痛[18]。下肢肌力練習包括閉鏈和開鏈兩種條件下的各種動作，例如坐位抗阻屈膝、深蹲等；阻力負荷的變化通常通過彈力帶來實現，也可以使用沙袋、啞鈴等。抗阻練習可以有效地提高肌力，有利于患者功能的恢復，但要根據自身能力來選擇合適的阻力和運動強度。

有氧訓練具有輕負荷、節律感、持續時間長及選擇方式多的特點，廣泛運用于KOA患者的功能康復中。有氧運動在預防骨性關節炎的發展和癥狀控制方面有良好的效果，研究表明[19]，短期有氧運動可以改善患者身體功能和生活質量，減輕疼痛。有氧運動方式有很多種，包括步行、太極、八段錦、跑步等。步行作為有氧運動的一種，簡便易行，可以有效增強患者骨骼肌肉功能。有研究顯示[20]，在進行12周步行訓練后，患者的功能、心血管和心理方面都得到了改善。除了步行之外，太極運動也可以緩解患者的疼痛和僵硬，提高老年患者的運動能力和平衡能力[21]。八段錦作為中國傳統運動之一，也能在一定程度上減輕KOA患者的疼痛，改善體力活動[22]。但是這兩種運動會涉及一些半蹲姿勢，并在半蹲時進行身體彎曲和螺旋式的運動。這些動作易對膝關節造成損害，因此在練習太極或是八段錦等時，尤其是膝關節力量不足無法有效控制動作的患者，應在專業人士的指導下進行，防止二次傷害。

3.3 物理因子治療

物理因子治療可以改善局部的血液循環，促進炎癥的吸收，緩解肌肉痙攣，加快關節軟骨的新陳代謝。電療作為理療中最常用的一種方式，也常用于KOA患者的治療。其中中頻電療法對于緩解疼痛具有顯著作用[23]。經皮神經電刺激（TENS）能改善身體機能，研究發現，使用TENS后患者的疼痛得到了減輕，并且可以增加步行的距離[24]。體外沖擊波可在短期內改善患者疼痛和僵硬的癥狀，與其他治療結合效果會更好[25]。低頻脈沖超聲可以減輕患者的炎癥反應，促進組織修復，即使患者有金屬內固定物也可以接受低強度的脈沖超聲治療[26]。此外，使用熱療方式如淺表熱療或冷療，可以短期緩解癥狀，是低成本、低風險的干預措施，可以讓患者在家中使用，將其納入自我管理中。不同物理因子治療的側重點不同，因此在治療時要根據患者的情況合理選擇。

3.4 健康教育和自我管理

健康教育包括向患者普及KOA的相關治療，養成并堅持良好的生活習慣等。自我管理干預[13]指在教導人們通過教育、行為改變和心理社會應對技能的任何組合，在管理自身狀況方面發揮積極作用的項目。期望、信念和動機塑造了疼痛體驗和伴隨的行為，從而導致慢性疼痛適應或殘疾，因此患者的自我管理是至關重要的。良好的自我管理可以有效減輕患者癥狀，而良好的健康教育則能夠促進患者進行自我管理。此外，在患者教育中還應包括患者的心理教育。KOA屬于慢性疾病，許多患者長期忍受著疼痛，而慢性疼痛會引起患者大量的消極情緒，產生“恐懼-回避”心理和運動行為回避心理，長此以往會形成運動障礙，也會影響患者的認知能力[27]。因此，治療師除了要關注身體功能的恢復還要注意患者是否有心理問題，若有應讓其及時咨詢專業心理醫生。

3.5 其他輔助手段

除了常用的康復方法外，適當地使用一些輔助手段也可以減輕患者的癥狀，有利于促進患者的恢復。常用的輔助方法包括使用護具、矯形器、肌貼等。這些輔助手段主要是起到支持、保護、矯正等作用。楔形鞋墊和佩戴支具可以通過改變力線來減輕疼痛，延緩病程。但是由于佩戴的舒適性等原因導致支具治療的依從性并不高，且好的支具成本相對較高[28]。肌貼有鎮痛、消腫的作用，通過Meta分析[29]發現，肌貼在短期內對于改善膝關節屈曲活動度、股四頭肌和腘繩肌的肌力有一定的積極作用。因此，應結合患者目前的狀況及后期的恢復情況，合理使用各種輔助手段。

4 康復新技術新理念

4.1 抗阻訓練新方法

除了傳統的抗阻訓練方法，在關于骨關節的慢性疼痛循證康復[13]中介紹了兩種針對骨關節患者進行抗阻訓練的新方式。一種是在抗阻訓練的同時對KOA患者進行去關節源性肌肉抑制干預（如冷凍療法、TENS和NSAIDS等），其效果比單獨阻力訓練會更好。這是因為關節積液、傷害性感覺和感覺喪失等因素會造成肌肉激活的持續神經抑制，而這種抑制在阻力訓練時會影響肌力的增加。另一種是血流限制訓練法（blood flow restriction training），通過使用充氣袖帶進行血流限制訓練或部分阻斷運動肌肉的血流。這種方法的負荷非常低，但對肌肉的力量和大小方面有顯著的提高。與KOA相關的人群的初步證據也表明，血流限制訓練期間產生的疼痛較少并可能獲得更大的肌力增益。

4.2 疼痛治療

通過針對受損的感覺運動網絡的腦定向治療來治療疼痛。越來越多的證據表明，KOA患者大腦感覺運動網絡功能紊亂，而有些可能是疼痛的重要治療靶點[13]。此外有研究提出通過對一些相關腦區的非侵入性刺激可以調節患者的疼痛感知[30]。雖然該技術尚處于嬰兒期，但這是一個有前途的臨床方向，可能未來對KOA疼痛的康復具有重要的意義。

4.3 射頻療法（RF）

射頻技術包括消融或脈沖射頻等，已成功用于治療關節疼痛等在內的多種疼痛癥狀。RF能緩解KOA癥狀且使局部并發癥較少，其在治療慢性膝骨關節炎相關疼痛方面具有可行性[31]。但是這種方法還有一些不足，一是在已發表的研究中其技術原理和療效尚無統一結論，程序技術缺乏標準化，因此使用RF仍存在不確定性；二是RF有3種模式，它們的溫度和電流參數有所不同，目前還無法得出哪種RF模式對膝KOA患者更好；三是目前關于KOA的指南中并未推薦使用RF。

4.4 同伴教育

同伴教育是指有相同背景、共同經歷或共同語言的人聚在一起相互分享信息、觀念或行為技能等，以此實現教育目標的一種教育形式。目前，國內主要將其應用于HIV預防和性健康教育領域。這種方式可以傳遞積極的思想和知識，彼此鼓勵監督。有研究針對KOA患者進行同伴教育干預發現，相比于單純患者教育，KOA患者除了在關節功能等方面有所改善外，更重要的是對患者的情緒情感及社交方面也有積極作用[32]。因此，社區的康復師可以利用自身的資源定期開展此類活動，讓患者相互交流、監督，提高自我管理水平。

4.5 虛擬康復

所謂的虛擬康復是指借助虛擬的康復助手（VERA;Reflexion Health），基于虛擬遠程醫療系統，使用3D跟蹤技術量化姿勢和動作來演示和指導活動，也可視頻連接遠程治療師進行指導。有研究針對全膝關節置換術患者進行干預，結果發現相較于傳統的家庭或診所PT，通過遠程虛擬PT進行熟練的臨床監督，可顯著降低TKA后3個月的醫療費用，同時提供類似的效果[33]。

5 結語

目前對于KOA的治療并沒有根治的方法，主要是利用藥物或是通過改變下肢力線、增強肌力等辦法來改善患者的癥狀，同時加強患者的教育和注意日常生活習慣來預防復發。隨著康復和醫學的不斷發展，KOA的治療方法和理念也在不斷更新。每個患者的狀況不同，這些治療方法也各有所長，因此在應用時要揚長避短，因人而異，因病情而異，擇優使用。