《中華醫典》中針灸治療踝關節扭傷的取穴規律研究*

莊 藝，楊 怡，陳 昊，盧圣鋒，徐 斌

（南京中醫藥大學針灸推拿學院·養生康復學院，江蘇 南京 210023）

踝關節扭傷是臨床常見的運動損傷之一，是由于劇烈運動，不當負重，跌仆損傷，外在力量過度牽拉扭轉等原因導致踝關節過度內翻或外翻所致踝關節周圍韌帶、肌腱等軟組織損傷。臨床主要表現為踝關節腫脹疼痛、瘀斑瘀點及活動受限等。X線檢查未見骨折、脫臼等。踝關節扭傷多見于活動量較大的青壯年、學齡期兒童和運動員等，發生率較高。且有相當比例的急性患者（約70%）存在殘余癥狀，甚至遷延形成慢性踝關節不穩，反復扭傷，給人們的正常生活、工作帶來了極大的影響[1-2]。

在中醫學中，踝關節扭傷屬于“筋傷”范疇，其主要發病機理是外傷導致踝關節局部氣血瘀滯，不通則痛，行動不便。治療原則上應以活血化瘀、理氣消腫止痛為主。治療措施以外治法為主，如針灸、中藥熏洗外敷、正骨推拿等，并可多種方法聯用。其中以針灸療法最為常用。多選用局部經穴、阿是穴等主要刺激部位，采用如針刺、艾灸、放血、刺絡拔罐、溫針灸、水針、火針等方法進行治療，具有鎮痛消腫、提高治愈率與縮短療程的作用[3-4]。

數據挖掘是分析海量數據并提取隱含信息和知識的過程，可用于發現事物間的關聯性知識，包括頻數統計、頻率統計、聚類分析、因子分析、關聯規則等[5]。近年來，該方法技術在中醫藥領域的應用越來越多[6-7]。因此，本研究希望借助數據挖掘技術來探究古代文獻中踝關節扭傷針灸治療的選穴規律，有助于為臨床應用提供參考依據。

1 研究方法

1.1 資料來源 以“九五”國家重點電子出版規劃項目、湖南電子音像出版社出版的《中華醫典》（第5版）為檢索數據庫。共收錄了中國歷代醫學古籍1 156部，匯集了1949年前的歷代主要中醫著作，大致涵蓋了至民國為止的中國醫學文化建設的主要成就，是至今為止規模最為宏大的中醫類電子叢書。

1.2 文獻檢索 以“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”為關鍵詞輸入《中華醫典》軟件的檢索框進行檢索，導出檢索結果中與踝關節扭傷的相關文獻。

1.3 納入標準 凡與“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”等病癥相關的針灸治療文獻，本研究應全部予以收錄。

1.4 排除標準 （1）“踝痛”“踝腫”“踝傷”“腳痛”“腳腫”“腳傷”“足閃”“足傷”“足痛”及“足腫”等病癥與扭傷完全無關的文獻條目；（2）僅闡述病因機理，而沒有具體診療方法的文獻條目；（3）治療方法只為藥物治療而未涉及針灸治療的文獻條目。

1.5 文獻篩選與校對 由2名具有針灸臨床治療能力的評價員，分別獨立按預先制定好的納入和排除標準，對導出的文獻進行閱讀與選擇。如有爭議的文獻，通過交予獨立的第3位評價員討論，并最終決定是否納入。

1.6 數據提取與錄入 將篩選好的文獻條目建立Excel數據庫，錄入相關內容。對文獻的相關數據如原文、文獻出處、年代、作者、章節、針灸處方，以及處方的選穴個數、治法分類、腧穴名稱、腧穴所屬經脈、腧穴分布部位、特定穴屬性進行分類提取，并進行錄入。

1.7 數據規范化處理 對錄入的數據進行規范化處理，以排除各種因素對分析結果產生的影響。各種數據的規范化處理包括：（1）著作的名稱，防止同書異名；（2）文獻出處，對同時期出現的相同文獻以年代較早的文獻作統計和分析；（3）古籍文獻中腧穴名稱的記錄繁雜，參照國標[8]和《針灸大辭典》[9]進行統一命名。

1.8 數據挖掘方法 采用Excel 2016軟件對文獻檢索結果、針灸處方的取穴數量、刺灸方法、經脈和腧穴頻數進行描述性分析，采用SPSS Statistics 22.0對高頻腧穴進行聚類分析，SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進行關聯規則分析。

2 結果與分析

2.1 文獻檢索結果《中華醫典》中共檢索出2 485條與“踝痛”等病癥相關的條文。經過篩選后，針灸治療踝關節扭傷的古籍共有29部，記載針灸治療踝關節扭傷的條目共有77條。其中，晉代的《針灸甲乙經》是最早記錄的古籍，但只有1條處方；明清時期文獻記錄達到高峰，明代有43條，清代有14條；隋、唐、宋、金元及民國時期關于針灸治療踝關節扭傷的文獻記載則較少，分別為1條、4條、5條、5條和4條。（見表1、圖1）

表1 不同年代針灸治療踝關節扭傷的書名與條目

圖1 不同年代針灸治療踝關節扭傷的條目

2.2 踝關節扭傷針灸處方類型分析 在《中華醫典》收集的針灸治療踝關節扭傷的77條處方中，就處方中取穴數目進行分類，結果沒有提及腧穴，僅僅提及經脈有1條，占1.30%（1/77）；單穴處方51個，占66.23%（51/77）；對穴處方11條，多穴處方14條。由此可見古代醫家針灸治療踝關節扭傷，取穴特點多是單穴處方。（見表2）

表2 踝關節扭傷的針灸處方類型分析

2.3 踝關節扭傷刺灸方法分析 在《中華醫典》收集的針灸治療踝關節扭傷的77條處方中，未提及刺灸方法的條文46條，明確提到刺灸治療方法的處方31條，其中單純針法的處方1條，單純灸法的處方11條，針法與灸法結合的處方15條，單純放血療法、針刺與放血療法結合各1條，火針療法2條。由此可見，古代醫家針灸治療踝關節扭傷關于刺灸療法的敘述并不詳細，明確提到刺灸方法的條文中，以針法與灸法結合使用最多，放血療法、火針療法也有所提及。（見表3）

表3 踝關節扭傷的刺灸方法分析

2.4 踝關節扭傷針灸處方的經脈與腧穴分析 古代醫家針灸診治踝關節扭傷時，使用較頻繁的經脈主要為足太陽膀胱經、足少陽膽經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陰腎經和足太陰脾經等，可明顯看出古代醫家針灸治療踝關節扭傷首先考慮足三陽經脈，其次才考慮足三陰經脈。針灸處方中，共提及41個腧穴（經穴39個，經外奇穴1個，阿是穴1個），共133次，平均3.24次/穴。出現的高頻腧穴（＞3.24次/穴）共有13個，分別為申脈、昆侖、丘墟、太沖、委中、承山、陰陵泉、足三里、條口、俠溪、懸鐘、陽陵泉、三陰交，占全部腧穴頻數的31.71%（13/41），總頻數為91次，占全部腧穴頻數的68.42%（91/133）。（見表4）

表4 針灸處方提及經脈頻數、腧穴數及具體腧穴頻數分析

2.5 踝關節扭傷針灸處方的腧穴分布分析 古代醫家踝關節扭傷針灸處方使用40個腧穴（阿是穴除外）共計132次，按照其分布全身的部位進行分類，主要集中在下肢部，尤其是足背部、踝關節局部和小腿部，分別占總腧穴的20.00%（8/40）、27.5%（11/40）和27.5%（11/40）；按腧穴分布頻數來看，主要集中在外踝部，占了腧穴總頻數的37.88%（50/132）。（見表5）

表5 踝關節扭傷針灸處方腧穴分布規律分析

2.6 踝關節扭傷針灸處方的腧穴屬性分析 對古代醫家治療踝關節扭傷的針灸處方進行特定穴分析，剔除重復后發現共提及到39個經穴（130次）。其中特定穴為32個（113次），非特定穴僅有7個（17次）。特定穴腧穴數和使用頻數明顯高于非特定穴，其中五輸穴使用頻率最高（包括輸穴、經穴和合穴），其次為原穴、八脈交會穴和下合穴等。這可能是與這些特定穴多分布于關節附近有關。（見表6）

表6 踝關節扭傷針灸處方的腧穴屬性分析

2.7高頻使用腧穴的聚類分析 對《中華醫典》收錄的踝關節扭傷針灸處方中13個高頻腧穴（＞3.24次/穴）進行分層聚類分析，可將其分為三大類，結合文獻及臨床實際情況分析，第一、二類是針灸治療踝關節扭傷的主要腧穴，具體包括申脈-昆侖、丘墟-太沖，均位于足踝部。第三類大多為針灸治療踝關節扭傷的輔助腧穴，包括陽陵泉-三陰交-足三里-俠溪-懸鐘-條口-承山-陰陵泉，主要位于小腿部位。（見表7、圖2～3）

表7 踝關節扭傷針灸處方高頻腧穴的聚類分析

圖2 踝關節扭傷針灸處方高頻腧穴聚類分析的冰掛圖

圖3 踝關節扭傷針灸處方高頻腧穴聚類分析樹狀圖

2.8 高頻使用腧穴的關聯規則分析 對《中華醫典》收錄踝關節扭傷的77個針灸處方中的13個高頻腧穴進行關聯規則分析，支持度表示穴位組合在77個針灸處方中出現的概率；置信度表示A穴出現時，B穴或B+C穴出現的概率；提升度表示“A穴出現時B穴或B+C穴出現的概率”與“B穴或B+C穴單獨出現的概率”的比值。提升度反映了關聯規則中兩者的相關性，提升度＞1且越高表明正相關性越高，提升度＜1且越低表明負相關性越高，提升度=1表明沒有相關性。將支持度＞5%的關聯結果，按雙穴關聯、三穴關聯整理，結果見表8～9。

表8 踝關節扭傷針灸處方雙穴關聯規則分析

表9 踝關節扭傷針灸處方三穴關聯規則分析

3 討 論

踝關節扭傷是臨床常見的運動損傷之一，其發病率高、病程短、預后較好，但是極易遷延成慢性踝關節不穩，甚至反復扭傷，給人們正常生活帶來影響。現代醫學總體治療原則為減輕疼痛、緩解腫脹、恢復關節活動功能。但治療措施仍具有一定局限性。針灸治療踝關節扭傷療效確切，優勢明顯[3-4]。本研究通過數據挖掘技術對《中華醫典》針灸治療經驗進行探討和總結，希望為針灸臨床應用提供思路和參考依據。

由文獻檢索結果可以看出，多本古代醫籍均有針灸治療踝關節扭傷的記載。最早見于晉代皇甫謐的《針灸甲乙經》，主要是在腧穴主治中有所提及。隨著中醫學的蓬勃發展，文獻記載也逐漸增多，在明代達到高峰。且此時的文獻描述更為詳細，多在針灸治療部分有所體現。

對檢索出來的針灸處方進行文獻描述性分析，可以發現古代醫家針灸治療踝關節扭傷取穴特點多是單穴處方。而刺灸方法方面，普遍描述并不詳細。在部分明確提及刺灸方法的針灸處方中，以針法與灸法結合使用最多，放血療法、火針療法也初見端倪。

隨后，筆者進一步對于這些針灸處方中的選穴規律進行總結。結果顯示，古代醫家在踝關節扭傷針灸治療時，經脈選擇方面主要集中在足六經經脈。這主要是由于足六經經脈循行經過踝關節附近。踝關節處的筋傷疾患，選取經過此處的足六經經脈，充分體現了古人“經脈所過，主治所及”的選穴思路。而這六條經脈中，按照取穴數目來排序，發現選穴數目較多的經脈依次為足少陽膽經、足太陽膀胱經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經和足厥陰肝經。這應該是踝關節扭傷內翻多于外翻，壓痛腫脹多集中在外踝附近為主。因此古代醫家針灸治療踝關節扭傷時，首先考慮足三陽經脈，其次才考慮足三陰經脈。

從腧穴使用的頻數來看，古代醫家治療踝關節扭傷的高頻腧穴共有13個，依次為申脈、昆侖、丘墟、太沖、委中、承山、陰陵泉、足三里、條口、俠溪、懸鐘、陽陵泉、三陰交等。這些高頻腧穴雖然只占了全部穴位的1/3，但是占了總頻數的2/3，充分體現了這些腧穴使用的常用性。再從分布部位來看，這些高頻腧穴主要集中在下肢部，包括足背部、踝關節局部和小腿部等，尤其分布在外踝部的腧穴使用頻數最高。這與臨床中踝關節扭傷內翻多于外翻、外踝腫脹疼痛多于內踝的實際情況相符合。

從選用腧穴的屬性來看，古代醫家針灸治療踝關節扭傷，主要還是集中在足六經的特定穴上，尤其是位于五腧穴中的輸穴、經穴和合穴，以及原穴、八脈交會穴等。這可能是與這些特定穴多分布于關節附近有關。這也是古代醫家“腧穴所在，主治所及”的選穴思路所在，也是腧穴近治作用的典型體現。在現代針灸臨床實際中，很多醫家常常并不局限于經穴，而選取壓痛點、腫脹處、筋結點等阿是穴作為踝關節扭傷的常用針刺部位。

在高頻腧穴的配伍方面，古代醫家治療踝關節扭傷的高頻腧穴可以分為以下三大類，第一大類是主穴，主要是位于外踝附近的申脈-昆侖，申脈穴與昆侖穴均為膀胱經腧穴，尤其申脈又通陽蹺脈，具有疏通太陽經與陽蹺脈經氣的作用。第二大類則是常用配穴，包括丘墟-太沖等，丘墟穴是足少陽經腧穴，位于外踝前下方，也是易受累的外側副韌帶所在處。申脈、昆侖和丘墟三穴圍繞外踝，是足內翻扭傷時常見的壓痛處。但是值得注意的是，踝扭傷急性期（＜72 h）的治療原則是制動、加壓、冰敷、抬高等，旨在防止患踝二次損傷[10]。因此我們并不提倡在患踝局部這些壓痛點處進行過多針刺，反而可以選擇對側申脈、昆侖和丘墟等穴取而代之，以達到鎮痛的效果[11]。若患踝局部腫脹明顯時，可適當放血消腫處理[12-13]。第三大類主要是離踝關節較遠的輔助用穴，有陽陵泉-三陰交-足三里-俠溪-懸鐘-條口-承山-陰陵泉等。這也與關聯規則分析的結果頗為相似，陰陵泉、陽陵泉、三陰交、懸鐘、太沖五穴之間的關聯程度最高，最常結合使用。陽陵泉穴為足少陽膽經合穴，又為筋會，本就常是經筋病證的遠端配穴；懸鐘和三陰交靠近踝關節，位于足脛下端內外側，為近端取穴，陰陵泉、足三里、條口、承山穴分布于足脛遠端內外側，為遠端取穴。這種遠近配穴的取穴方式尤適用于踝關節扭傷的恢復期（3 d～2周）和慢性期（＞2周）。這時期患者的患踝局部出血已經停止，腫脹開始有所消退，受損組織局部已開始自我修復，可發生輕度粘連，踝關節各方向的活動可能有所受限，負重能力下降，會出現踝關節不穩，平衡功能部分缺失，本體感覺障礙等癥狀。此時遠近配合取穴，適當結合灸法，可以補益氣血、濡養筋脈，一方面繼續緩解疼痛、腫脹等局部癥狀，另一方面改善關節活動度，增加關節穩定性，從而促進關節功能恢復[14-15]。

本研究尚存在以下不足之處：第一、數據挖掘是基于文獻的針灸取穴規律總結技術，也不能完全符合針灸的臨床特點。我們還應當結合循證證據、臨床專家經驗等，共同挖掘針灸治療踝關節扭傷的綜合證據體；第二，本研究只關注了以《中華醫典》為主的古代文獻，并沒有總結現代文獻研究成果，將來可以對針灸治療踝關節扭傷的現代文獻進行挖掘整理，從而總結針灸治療該病的發展趨勢；第三，古代文獻中，并沒有“踝關節扭傷”這樣的專有名詞，故而我們使用了“踝痛”“踝腫”等檢索詞，這與踝關節扭傷的癥狀有所相似，但并不完全等同，所以診治思路、取穴規律亦會有所差異，在推廣到臨床使用時需要進一步改進。

總的來說，本研究利用數據挖掘技術，初步對《中華醫典》為代表的古代文獻中針灸治療踝關節扭傷的取穴規律和特定穴進行了一定梳理，希望能對今后針灸規范化治療此病制定簡單、合理、有效處方提供一定的參考。