王自敏教授分期分型論治多囊腎的臨床經驗

常茵 邢海燕 王自敏

〔摘要〕 多囊腎（polycystic kidney disease， PKD）是一種遺傳性腎囊腫疾病。國家級名中醫王自敏認為PKD的病機本質為本虛標實，以先天稟賦不足、正氣虧虛為本，氣滯血瘀、痰濁內蘊為標。PKD初期多為肝腎虧虛、氣血瘀阻型和濕熱內蘊、氣滯血瘀型;中期多為腎虛肝旺、痰瘀內結型;后期多為正氣虧虛、痰瘀濁毒型。治療遵循扶正與祛邪兼施、防治并行、預后防復的原則。

〔關鍵詞〕 多囊腎;分期分型論治;名醫經驗;王自敏

〔中圖分類號〕R256.5? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.024

Professor Wang Zimin's Experience in Treating Polycystic Kidney Disease by Stages and Types

CHANG Yin1， XING Haiyan2*， WANG Zimin2

（1. Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450046， China;

2. The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450099， China）

〔Abstract〕 Polycystic kidney disease （PKD） is an inherited kidney cyst disease. Professor Wang Zimin， a national famous traditional Chinese medicine doctor， believes that the essence of pathogenesis of PKD is deficiency and excess， based on deficiency of innate endowment and vital Qi， and marked by stagnation of Qi and blood stasis and turbid phlegm. In the early stage of PKD， it is mostly liver and kidney deficiency， Qi and blood stasis， damp heat accumulation， Qi stagnation and blood stasis; in the middle stage， it is mostly kidney deficiency， liver hyperactivity， phlegm and blood stasis internal accumulation; and in the later stage， it is mostly positive Qi deficiency， phlegm and blood stasis and turbid toxin. The treatment follows the principles of strengthening body resistance and eliminating pathogenic factors， preventing and treating simultaneously， and prognosis and recurrence prevention. 〔Keywords〕 polycystic kidney disease; syndrome differentiation and treatment according to period and syndrome type; experience of famous doctors; Wang Zimin

多囊腎（polycystic kidney disease， PKD）是一種遺傳性腎囊腫疾病，臨床上分為常染色體顯性多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色體隱性多囊腎（autosomal recessive polycystic kidney disease， ARPKD）。據報道，ADPKD是最常見的遺傳性腎臟疾病，占全球腎臟替代治療患者的7%～10%，其患病率達到1/1 000～1/2 500，約50%患者在60歲時進展至終末期腎臟病[1]，占終末期腎病病因第4位[2]。據相關統計，全國約有1 200萬例ADPKD[3]。西醫多根據PKD的發展階段采取基因治療、藥物治療、并發癥對癥治療、手術治療、腎移植、腹膜透析等療法[4-7]，尚缺乏行之有效的治療措施以及在延緩腎功能進展方面的有力證據。近年來中醫藥在治療PKD方面展現出獨特的優勢[8-9]，醫家們在治療方面各有側重，大多以扶正、祛邪為治則，采用補腎強腰、利水滲濕、活血化瘀、益氣養陰、健脾疏肝、化痰降濁、軟堅散結等治法[10-13]。SHAO G Y等[14]總結了中草藥治療ADPKD的藥理作用及其潛在的作用機制。王自敏教授為第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河南中醫藥大學第一附屬醫院腎病科創始人及學術帶頭人，從事中醫內科腎病臨床工作近六十年，在治療PKD方面經驗豐富，主張分期分型論治，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其臨床經驗進行總結和分析，以饗同道。

1 病因病機

中醫古籍中無PKD的病名，根據PKD的臨床表現，臨床醫家多將其歸屬于“腰痛”“血尿”“眩暈”等疾病范疇[10，15]，王教授認為應將其歸屬于“積聚”“癥積”“腰痛”“血尿”范疇，合并腎功能衰竭應歸屬于“腎勞”“關格”范疇[16]。積聚以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征，多因先天稟賦不足，正氣虧虛，臟腑失和，氣滯血瘀，痰濁蘊結腹內而成。《靈樞·五變》早有相關描述，如：“人之善病腸中積聚者，何以候之……蓄積留止，大聚乃起”。后世著作《難經》《中藏經》《諸病源候論》中，均有積聚的論述，到了唐、宋、元、明、清時代，對積聚治療的論述頗多。在綜合前人的經驗之上，王教授指出：“正虛和邪結是積聚發病的兩個基本點，正虛主要是指腎虛，并涉及肝脾兩臟，而邪結主要表現在氣滯、血瘀、痰結三者形成的病理變化。”故王教授認為PKD病機以正虛為主，氣滯、血瘀、痰結為標，虛實夾雜而發病。

2 分期分型論治

PKD總屬虛實夾雜，本虛標實，首先當辨別虛實、標本之主次，治療方法應以扶正袪邪、攻補兼施為總則。王教授在臨床實踐中將PKD分為初期、中期、后期三階段分型論治。

2.1? 初期

2.1.1? 肝腎虧虛，氣血瘀阻型? 臨床表現：腰部酸困，間斷血尿，頭暈，乏力，腹內結塊不大，多在CT、B超檢查中發現。舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。治宜調補肝腎，行氣化瘀。處方：當歸、山藥、枸杞子、何首烏、杜仲、補骨脂、陳皮、丹參、郁金、鱉甲、三棱、莪術。伴尿熱、尿頻、尿血者，加竹葉、瞿麥、黃柏、墨旱蓮、小薊;腹部有包塊且隱痛不適者，加牡蠣、夏枯草、延胡索。其中三棱、莪術為王教授常用的活血化瘀藥對，臨床效果顯著，景藝雅[17]運用中藥三棱腎區離子導入法治療PKD患者，觀察患者治療前后的血清肌酐、尿素氮、24小時蛋白尿定量、尿紅細胞和血壓變化，發現所有指標均有改善，同時有研究表明三棱有抑制細胞增殖的作用，進而延緩PKD的進展[18]，三棱、莪術藥對治療PKD瘀血病機療效顯著[19-21]。

2.1.2? 濕熱內蘊，氣滯血瘀型? 臨床表現：腹脹或痛，重按腹部脹痛較甚，口干納呆，身沉重，便秘。舌質暗紅，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。治宜清熱利濕，導滯化瘀。處方：金銀花、白花蛇舌草、薏苡仁、滑石、沉香、廣木香、烏藥、大黃、枳實、檳榔、丹參、鱉甲、紅花。

2.2? 中期牘

腎虛肝旺，痰瘀內結型。臨床表現：形體較瘦，頭暈頭痛，胸脅脹滿，腫塊漸大，按之痛甚，腰酸腰痛。舌質暗紅，苔少，舌下絡脈瘀紫，脈沉弦細。可伴見高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能下降等臨床表現。治宜滋陰潛陽，化瘀散結，祛痰降濁。處方：生地黃、牡丹皮、生牡蠣、生龍骨、桃仁、紅花、當歸、赤芍、陳皮、茯苓、鱉甲、白花蛇舌草、制大黃。若血壓明顯升高者加夏枯草、決明子;蛋白尿者加山茱萸、枸杞子、覆盆子;血尿者加女貞子、墨旱蓮、茜草;血肌酐、尿素氮升高者加積雪草、六月雪、制大黃。

2.3? 后期牘

正氣虧虛，痰瘀濁毒型。臨床表現：腹部脹滿，腫塊較大，疼痛不適，腰酸腰痛，精神萎靡，面浮晦滯，納呆不欲食，惡心嘔吐，尿量減少，大便不暢，腎功能日漸惡化。舌質淡紫，舌苔厚膩，舌下絡脈增粗，脈弦細或沉弱。治宜扶正氣，祛邪氣，化痰瘀，排濁毒。處方：山藥、茯苓、陳皮、清半夏、竹茹、白豆蔻、雞內金、生牡蠣、三棱、莪術、鱉甲、紅花、積雪草、六月雪、槐花、厚樸、制大黃。本方是在王教授自擬方——黃槐溫膽湯的基礎上進行加減所得，該方針對腎功能惡化者臨床療效顯著，尤其在治療慢性腎衰竭方面效果頗豐[22]。

3 驗案舉隅

患者，男，45歲。初診：2019年9月10日。PKD病史20余年，腎功能異常9月余，行泌尿系彩超示：雙腎體積增大，形態失常，內可見充滿大小不等的無回聲，左腎較大者位于下極，大小約39 mm×38 mm，右腎較大者位于下極，大小約46 mm×40 mm，均透聲可。血生化：尿素氮13.96 mmol/L，血肌酐142.9 μmol/L，血尿酸393.7 μmol/L，二氧化碳結合力27.4 mmol/L。尿常規：尿蛋白（+）。現癥見：頭重，頭痛，胸脅滿悶，腰部酸困，腹部脹痛，納少體倦，眠差，平素易醒、醒后難以入睡，大便不成形，4～5次/d，小便量可。舌質偏紅，舌苔黃膩，舌下絡脈瘀紫，脈弦滑。此屬先天稟賦不足，腎虛肝旺，血瘀、痰濁結聚而成本病。治宜滋陰潛陽，化瘀散結，祛痰降濁。處方：天麻10 g，石決明30 g，鉤藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，白術10 g，陳皮10 g，清半夏9 g，桃仁10 g，紅花10 g，茯苓30 g，鱉甲15 g，石韋30 g，制大黃6 g，甘草6 g。共6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。同時服用鱉甲煎丸，每次5 g，日3次。服6劑后自訴頭痛、腹脹減輕，飲食略增，外帶20劑回家調養。

二診：2020年5月26日。患者自訴體力增強，頭痛、頭重明顯改善，仍感腰部酸困，二便通暢。血生化：尿素氮9.64 mmol/L，血肌酐131.7 μmol/L，血尿酸393.2 μmol/L，二氧化碳結合力24.8 mmol/L。尿常規：尿蛋白（-）。守方去石決明、鉤藤，加炒杜仲15 g，何首烏15 g，枸杞子20 g，繼服30劑，煎服方法同前。

三診：2020年7月21日。飲食不節，時感胃脘滿悶，惡心納差，口干腰酸，舌質偏紅，舌苔薄黃膩，脈滑數，血壓穩定，血生化：尿素氮9.74 mmol/L，血肌酐125.3 μmol/L，血尿酸304.0 μmol/L。尿常規：尿蛋白（-）。辨證：脾腎兩虛，內有濕熱。改用健脾補腎，清熱利濕，軟堅化瘀法。處方：陳皮10 g，清半夏9 g，白豆蔻10 g，竹茹12 g，山藥15 g，茯苓20 g，枸杞子20 g，白花蛇舌草30 g，杜仲15 g，鱉甲15 g，槐花30 g，丹參30 g，赤芍15 g，制大黃5 g，甘草6 g。上方間服月余，自覺癥狀基本消失，精神好轉，腹軟。隨后規律復查血生化、尿素氮、血肌酐、血尿酸，各項檢測指標均波動于正常值高限，尿常規：尿蛋白（-），囑患者繼續規律復查、就診。

按：PKD是指雙腎多個腎小管節段或（和）腎小球囊進行性擴張，形成多個液性囊腫，并最終導致不同程度腎功能損害的一類遺傳性腎臟疾病[23]。本患者PKD病史已有20余年，王教授考慮為先天性遺傳得此病，初診時結合患者臨床癥狀及舌脈，辨病分期為中期（腎虛肝旺、痰瘀內結型），以天麻、石決明、鉤藤、生龍骨、生牡蠣平肝潛陽;以桃仁、紅花、鱉甲化瘀散結;另有納少體倦，大便次數增多、難以成形，舌紅、苔黃膩、脈弦滑，屬脾氣虧虛，難以運化水濕，濕濁、痰邪凝聚體內，日久化熱而成，以白術、陳皮、清半夏、茯苓、石韋、大黃健脾清熱、利濕化痰降濁，并加用甘草以調和諸藥。王教授將PKD歸屬于“積聚”“癥積”范疇，有臨床研究證實軟堅散結、活血行氣法可明顯改善PKD患者的臨床相關指標，有效提升治療效果[24]，故囑患者服用鱉甲煎丸以軟堅散結，聯合中藥湯劑多方面發揮治療作用。二診時患者自訴頭痛、頭重明顯改善，各項檢測指標均較前好轉，王教授辨病分期為初期（肝腎虧虛、氣血瘀阻型），患者仍感腰部酸困，故去石決明、鉤藤平肝潛陽之品，酌加補腎強腰之杜仲、何首烏、枸杞子，繼服1月。三診時患者自身飲食未加以節制，而出現胃脘滿悶、惡心納差、口干、腰酸等一系列脾腎兩虛的癥狀，結合舌脈，已有化熱之征象，王教授辨病分期為初期（濕熱內蘊、氣滯血瘀型），故調整處方，以陳皮、清半夏、茯苓、山藥健脾祛濕，竹茹、白花蛇舌草、生槐花、制大黃清熱利濕，白豆蔻行氣除滿，鱉甲、丹參、赤芍軟堅散結、活血化瘀，結合患者腰酸，酌加杜仲、枸杞子以補肝腎、強腰膝，甘草調和諸藥。隨后規律復查血生化等各項指標，均波動于正常值高限，且尿蛋白持續轉陰，囑患者繼續鞏固治療。因本病為虛中夾實、虛實夾雜，在治療中應先以祛邪實為主，待實去大半后以扶正為主，標本兼治。遵循健脾補腎、清熱利濕、軟堅化瘀散結之治則，腹中柔軟，諸癥消退，病情穩定。

4 討論

王教授在診治PKD方面有自己獨特的見解，注重分期分型論治、整體把握、各有側重，取得了良好的臨床療效，值得借鑒。

4.1? 注重分期，邪正兼顧

王教授認為PKD病位在肝脾腎，病機總屬虛實夾雜、本虛標實，本虛以腎虛為主，涉及肝脾兩臟，標實以氣滯、血瘀、痰結為主，故在該病的辨治上應首先辨別虛實、標本之主次，其次再根據病情發展分為初期、中期、后期三個階段進行分型論治。初期屬稟賦不足，肝腎兩虛，氣血瘀阻，傷于腎絡而發病者，治宜調補肝腎，行氣化瘀。初期屬飲食不節，七情所傷，內生濕熱，氣滯血瘀而發病者，治宜清熱利濕，導滯化瘀。中期病情發展，腎虛肝旺，虛實夾雜，血瘀、痰濁偏盛而發病，治宜滋陰潛陽，化瘀散結，祛痰降濁。后期正衰邪實，脾腎虧損，陰虛肝旺，痰瘀結聚，濁毒壅盛而發病，治宜扶正氣，祛邪氣，化痰瘀，排濁毒。在整個治療過程中當扶正與祛邪兼施，不可罔顧其中一方而導致疾病失治、誤治。

4.2? 防治并行，預后防復

PKD大多因健康體檢時發現，且當囊腫未達到一定大小時完全不需要治療，均建議患者定期復查即可，而王教授認為要防治并行，如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證治》所言：“上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之;中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”王教授在臨床診治過程中，始終遵循“無病要防，有病早治，定期檢查”的原則，囑患者防止感冒，切忌貪涼飲冷;一旦罹患疾病，切忌諱疾忌醫，定要及時至正規醫院就診。本病起病隱匿，多為體檢時發現，切不可忽視，待身體機能出現癥狀方才就醫，故早預防、早發現、早治療對PKD的治療和預后顯得尤為重要。除此之外，合理用藥，切忌私自使用對腎臟有害的藥物，如：氨基糖苷類抗生素、解熱鎮痛抗炎藥、抗癲癇藥均在一定程度上具有腎毒性。在預后防復方面要注重飲食營養，保障健康的生活起居，擁有積極向上的樂觀心態，對待疾病能“既來之，則安之”。臨床研究[25]表明食療在一定程度上可改善腎病患者的腎功能，故針對腎病患者當遵循低鹽、低脂、優質蛋白飲食的原則。

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