宮腹腔鏡聯合炔雌醇環丙孕酮治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床療效

李 蘭 余 潔 杜世華 王潤秋 方前進 呂發輝 桑 琳

剖宮產術后子宮切口憩室(post cesarean scar diverticulum，PCSD)又稱為子宮瘢痕憩室，指剖宮產術后子宮切口與宮腔相通處因愈合缺陷而發生的凹陷。近年來，剖宮產率在全球范圍內呈現上升趨勢，PCSD的發生率也逐年增多。研究發現，1次剖宮產PCSD發生率為61%，2次及以上剖宮產史的女性病發率達81%以上。PCSD主要臨床癥狀為異常子宮出血、慢性盆腔痛、不孕，也有增加憩室處妊娠、胎盤植入、子宮破裂、大出血的風險，甚至危及母兒生命。PCSD的大小與癥狀的嚴重程度呈正相關，一般認為，只要有臨床癥狀，都應該得到及時有效的治療。本研究通過探討宮腹腔鏡聯合炔雌醇環丙孕酮治療PCSD的療效，以期治療PCSD，縮短月經經期，改善患者癥狀，為臨床診療提供新的治療方案及理論依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月至2020年6月于合肥市第二人民醫院婦科診療的102例PCSD患者作為研究對象。按照隨機數字法，分為對照組、宮腹腔鏡組和綜合治療組，每組34例。納入標準：①有1次及以上剖宮產手術史者；②有異常子宮出血癥狀(包括經期延長、月經過多、月經間期出血等)者；③經陰道超聲確診為子宮切口憩室者；④半年內無生育意愿者。排除標準：妊娠、生殖器感染、嚴重的肝腎功能疾病、明顯手術禁忌者。

1.2 方法 對照組僅臨床上定期隨訪，宮腹腔鏡組和綜合治療組患者均于月經干凈后3～7天行宮腹腔鏡手術，術中采用全身麻醉，于腹腔鏡下全面探查盆腹腔情況，對盆腔粘連的患者行粘連松解術，恢復盆腔解剖結構。打開子宮膀胱腹膜反折,下推膀胱暴露子宮下段瘢痕病灶；同時行宮腔鏡探查,定位憩室位置，腹腔鏡下見憩室處肌層菲薄，準確切除憩室，縫合后，再次行宮腔鏡探查見憩室消失。查盆腔內無滲血，放置盆腔引流管1根，關腹，術閉。術后，所有患者予止血、預防感染等對癥治療。其中，綜合治療組患者于術后每次月經來潮第3天口服炔雌醇環丙孕酮(Byer Weimar GmbH und Co.KG，國藥準字J20140114)，每天1次，每次1片，連服21 d為1個療程，共6個療程。

1.3 觀察指標 觀察比較3組患者一般資料，包括年齡、剖宮產次數、經期天數及憩室直徑；宮腹腔鏡組、綜合治療組圍手術期基本情況，包括手術時長、術中出血量、術后陰道出血時間及住院時間；3組患者診療后第2、4、6個月經經期天數；綜合評估3組患者第6個月經周期后的月經改善總有效率及PCSD修復率情況。

1.4 療效評價 月經改善情況評估：①治愈，經期<7 d；②好轉，經期較術前縮短>2 d，但經期仍>7 d；③無效，經期無變化或縮短<2 d。月經改善總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。PCSD治療后評估：①治愈，子宮下段瘢痕處液性暗區消失；②好轉，子宮下段瘢痕處液性暗區較治療前縮小(>3 mm)，但未消失；③無效，子宮下段瘢痕處液性暗區范圍較治療前無明顯變化。PCSD修復率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、剖宮產次數、術前經期天數及術前憩室直徑進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者圍手術期基本情況比較 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者手術時長、術中出血量、術后陰道出血時間及住院時間進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 宮腹腔鏡組和綜合治療組患者圍手術期基本情況比較

2.3 3組患者不同時間點月經經期天數比較 3組患者第2、4、6個月經經期天數比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。對照組不同時間月經經期天數變化差異無統計學意義(

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>0.05)，治療后宮腹腔鏡組、綜合治療月經經期天數隨時間的推移有逐漸縮短的趨勢，不同時間月經經期天數變化差異有統計學意義(

P

<0.05)。組別和時間因素對月經經期天數變化有交互作用(

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<0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時間點月經經期天數比較

2.4 3組患者月經改善總有效率及PCSD修復率比較 宮腹腔鏡組、綜合治療組患者月經改善總有效率分別為82.35%和97.06%，均高于對照組(17.65%)，且綜合治療組高于宮腹腔鏡組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。宮腹腔鏡組、綜合治療組患者PCSD修復率分別為85.30%和88.23%，均高于對照組(11.76%)，差異均有統計學意義(

P

<0.05),宮腹腔鏡組與綜合治療組相比，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表4～5。

表4 3組患者月經改善有效率比較 [例(%)]

表5 3組患者PCSD修復率比較 [例(%)]

3 討論

PCSD是剖宮產術后的遠期并發癥之一，其形成主要與剖宮產切口選擇的過高或過低、子宮切口縫合過密或過稀、切口愈合不良、感染等有關，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。本研究首次以宮腹腔鏡手術治療后輔以炔雌醇環丙孕酮治療PCSD，以期改善PCSD患者的臨床癥狀，提升治療效果。

本研究結果顯示，PCSD患者進行宮腹腔鏡手術治療或綜合治療后月經經期改善率(82.35%、97.06%)、憩室修復率(85.30%、88.23%)，均高于對照組，與Liu等報道相近，表明宮腹腔鏡手術或者綜合治療可準確定位憩室部位，切除子宮瘢痕缺損后修復瘢痕，恢復子宮肌層厚度、調整月經周期及經血量，對于憩室大且壁薄的患者療效顯著。綜合治療組與宮腹腔鏡組在PCSD修復率上均無明顯差異，但有月經經期天數縮短、月經改善率提高的情況，表明炔雌醇環丙孕酮可修復子宮內膜功能層螺旋小動脈，抑制黃體生成素及雄激素的產生，促進子宮內膜迅速修復，進而縮短月經周期，改善陰道出血量，有效治療月經紊亂的癥狀，但對于憩室的大小改善作用有待探討。對于宮腹腔鏡組、綜合治療組手術后第6個月經周期后復查經陰道超聲仍有憩室的患者，可能是因為部分憩室切除后縫合的切口邊緣對齊困難，導致瘢痕愈合不良。因此，對于該術式應由熟練操作腹腔鏡及宮腔鏡手術的高年資婦產科醫師主刀，注意病灶部位切口選擇，適當切除憩室周圍組織，掌握縫合技巧，促進切口愈合，以降低PCSD的再次發生率。但本文尚有不足之處，因樣本量小、隨訪時間短，且對于手術后服藥患者停藥后月經改變及發展情況尚未隨訪，不能進行遠期效果的評估，需后期增大樣本量研究并延長隨訪周期來進一步尋找依據。

綜上所述，宮腹腔鏡治療PCSD時可以有效切除憩室，縮短月經經期，且以炔雌醇環丙孕酮輔助治療后效果更佳，是一種新的綜合治療方案，值得臨床應用。