新形勢下關于公立醫院績效考核的幾點思考

梅正斌 泰州市第四人民醫院

引言

現階段，隨著公立醫院改革的深入，醫療服務價格、醫保支付方式的不斷改革，藥品零差價的實施、耗材零加成的推行，公立醫院逐步回歸公益性。醫院面臨的經濟壓力、競爭壓力越來越大，發展戰略必須要隨之改變。國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）指出，公立醫院應當以績效考核為抓手，促進醫院管理模式的變革，從規模擴張轉為內涵建設，建立與醫院定位、發展方向相適應的績效考核評價體系，調整醫院收入結構，降低運行成本、提高運行效率，保障醫院的可持續發展。

一、醫院績效管理

醫院績效管理是一項需要全員參與的工作，醫院的年度目標逐層分解至部門、個人，職能科室對臨床科室、臨床科室對個人的績效進行溝通、考核、分析、反饋，從而達到醫院、科室、個人目標意識的統一。績效管理是調動職工積極性，提升醫院管理水平，提升醫院總體的工作質量與效率，提高患者滿意度，增強醫院競爭力的有效手段。績效考核是績效管理的關鍵環節，也是整個績效管理工作的難點所在。

二、目前公立醫院績效考核過程中存在的問題

（一）科室負責人管理意識淡薄

（1）科室負責人對績效考核工作不重視、不理解，與員工未做到充分溝通。科室負責人重業務輕管理，認為績效考核的作用就是每個月算獎金，沒有領會績效考核的真正目的。科室負責人對醫院的戰略目標、年度發展計劃不清楚，對部門目標不分解，對績效考核方案不看不研究不傳達，認為臨床最重要的任務就是多看病人。員工不清楚自己的績效目標，也不知道該往什么方向努力，只知道埋頭苦干，這樣的團隊很難實現既定的績效目標[1]。在DRG付費模式下，科室如果對虧損的疾病診斷分組如果不研究、不改進，就有可能存在做得多虧得多的情況。當月度績效獎金結果不盡如人意了，醫生們往往覺得很委屈，認為付出與回報不成正比，是績效考核方案設定不合理，績效考核未能發揮應有的作用。

（2）科室內部沒有合理的二次分配方案，存在分配不公開不透明不公平現象。員工不清楚自己的績效構成，不知道怎么樣去提升績效，績效考核指揮棒作用不能發揮。另外，二次分配的不公，導致員工勞動價值無法體現，無法充分調動員工積極性，造成人員流失。目前具體表現有：第一科室未成立績效考核小組，科主任一人說了算，且不公布二次分配的過程；第二職務系數權重過大，年輕的醫師所得績效與付出不成正比，無法實施有效激勵；第三工作量占絕對比例，未考慮藥占比、耗占比、平均住院日、次均費用、患者滿意度、學科建設等體現工作質量的關鍵績效指標，不利于科室的健康發展。

（二）績效考核體系不完善

（1）不少醫院仍使用收支結余占主導的位的績效考核機制，使得臨床工作人員過度關注醫療收入，導致過度檢查等現象的發生，有違公立醫院公益性的原則。

（2）崗位績效與崗位評價不匹配。醫院的崗位大致劃分為醫療、護理、醫技、醫輔、行政后勤等幾類。充分考慮培養周期、工作的難易程度、技術難度等因素，醫療人員績效應高于其他幾類人員的績效。但不少醫院醫技人員的績效是高于臨床醫療人員的，這樣的分配是不合理的。

（3）未實行醫護分開考核。醫生護理人員統一考核，績效分配時往往會會因雙方人數多少而產生矛盾，造成醫護間的不和諧，再比如藥占比、手術例數、門診工作量等醫生占主導的位的指標同時考核到護理也并不科學。

（4）績效考核指標體系不完善

第一，績效考核指標體系的科學性有待改進。一是目前仍使用傳統的績效考核方法，指標體系比較粗放，一些指標的考核不夠精細化，醫護人員付出的不同強度、難度、風險的勞動在薪酬上沒有明顯的差距，不能充分挖掘醫護人員的潛力來進行新技術、新項目的開展，不利于學科建設。二是過于強調經濟指標以及效益和效率指標，對醫療質量、核心實力等指標考核力度不強，為了更好地完成指標，醫護人員可能會傾向于選擇簡單的病患進行診治而放棄高難度高技術含量的病患，不利于科室發展。三是未將預算與績效考核相關聯，或者對預算執行情況的考核力度不強，對開展全面預算管理起不到促進作用。四是對成本管控的考核力度不強，大型設備效益未納入績效考核，成本效益低現象屢屢存在。職能部門未對辦公用品等進行成本管理，存在浪費現象。

第二，指標值存在不合理現象。多數醫院績效考核指標值的設定是以歷史數據為參考，結合科室年度增長目標來設定，科室年度增長目標是職能部門根據醫院年度預算進行分解的，分解的過程必然夾雜人為因素，可能存在信息系統數據統計有誤、數據前后口徑不一致、對科室業務調整情況考慮不周等因素，從而出現指標值過高或過低等不合理現象。

（三）績效考核的持續改進（PDCA）工作有待加強

未針對績效考核反映出的薄弱環節展開經濟運營分析，查找原因，制訂改進計劃，結果運用不充分。

（四）信息系統支撐不足

（1）信息系統無法滿足精細化考核的需要。在績效考核中，我們需要不斷發現問題、解決問題，進行持續改進。在持續改進的過程中可能會對信息系統提出新的數據采集或者功能需求，如果這些功能無法實現，甚至一些信息系統還存在提取的數據不準確、不完整的情況，這就給績效考核工作，包括持續改進工作帶來一定的困難。

（2）成本核算系統功能相對簡單。不少醫院沒有獨立的成本核算系統，或者成本核算系統功能簡單、粗獷，無法進行精細化成本核算。比如：同一護士在月內分別在數個科室輪轉，人員成本無法準確在各科室間進行分攤，直接會導致診次成本、床日成本、病種成本、DRG成本的不精準，無法進行有效的成本管控。

三、對策思考

（一）要做到全員績效

（1）醫院管理層重視績效管理工作，加大宣傳動員的力度。績效不是一個人、一個部門的事情，一定要做到人人清楚自己的績效目標，心往一處想，勁往一處使，才能最終實現戰略目標。

（2）中層干部要加強責任意識，提升執行力。對于醫院而言，想要獲得更多的發展，就要全方位地發揮出醫務人員的主動性[2]。科室負責人作為醫院的中流砥柱，是領導層與職工溝通的橋梁，要嚴格落實崗位責任制，在充分理解醫院的戰略目標的基礎上，通過目標管理法將科室的目標任務細化分解到科室每一個職工，做到人人肩上有擔子，個人績效與醫院的發展緊密相連[3]，強化醫務人員的績效意識，激發工作能動性，促進內部團結協作。部門負責人要及時跟蹤部門目標任務的完成情況，并對職工進行指導、幫助，使其更好地完成績效目標，同時要根據月度考核結果分析原因，制訂改進計劃。

（3）科室內部要制定合理的二次績效考核分配方案。科室應成立二次分配領導小組，在醫院二次分配指導意見下，制定符合本科室特色的二次分配考核方案，綜合考慮工作量、工作質量、工作效率、成本控制、患者滿意度、學習成長等因素，將職務系數的影響調至合理的范圍，堅持科學、合理、公平的二次分配，充分調動科室每一位職工的積極性，使其獲得與工作能力和工作業績相匹配的績效，避免人才流失。

（4）建立溝通反饋機制，績效考核工作持續改進。職工對績效考核工作的意見和建議可向科主任提出，科主任分析篩選后，將合理的意見與建議提交給相關職能部門，職能部門認真聽取、分析、測算后與臨床進行溝通、解釋，涉及績效考核方案調整部分提交績效管理委員會討論通過后執行。

（二）建立符合公益性原則、公平、科學、合理，適應新形勢的績效考核機制

（1）堅持公立醫院的公益性，以成本管理和綜合績效考評為抓手，建立以預算為導向的績效分配體系。講求效率優先、兼顧公平、傾斜臨床、優勞多得，重學術、重技術、重效率、重貢獻，向關鍵崗位、業務骨干和有突出貢獻的人員傾斜，通過綜合目標管理、平衡計分卡、關鍵績效指標、崗位數量法、綜合滿意度評價等績效考核手段，激勵醫院重點工作環節，不斷健全和完善激勵機制，充分調動醫務人員的積極性，提高醫院運營效益和效率，實現醫院、科室和員工共同發展。

（2）進行正確的崗位評價，確定合理的醫療、護理、醫技、醫輔、行政后勤績效分配比例。實行醫護分開考核，對護理進行垂直管理，采用RBRVS與DRG相結合，體現知識、技術、勞動、風險的工作量考核方法。

（3）實施預算績效管理，加強成本管控，提升管理效益。國家二部委在“公立醫療機構經濟管理年”活動中提出要建立健全預算、成本、績效等制度體系，提高經濟管理水平，同時要牢固樹立“過緊日子”理念[4]。公立醫院績效考核也對醫院的管理提出新的要求，要求醫院實施精細化管理，提高運營效率，加強醫療質量與安全管理。2020年全球遭遇新冠肺炎疫情，大部分醫院的業務量都有所下滑，在這些特殊背景下，醫院應當做好新一年度的預算編制，注重成本管控，做好績效考核，降本增效。

第一，逐步建立預算績效管理制度，將部門預算執行情況納入績效考核。對預算執行的結果要有監控、有考核評價、有反饋，要制定激勵政策，以此推進全面預算管理水平的提升[5]。部門負責人作為部門預算的第一責任人，要及時掌控部門預算的執行情況，對部門擬申報采購的大型設備要做好可行性分析，杜絕盲目申報設備采購預算，醫院要建立大型設備成本效益考核機制。

第二，加強成本管控。一要全員灌輸成本管控思想。新形勢下，公立醫院經濟壓力增大，除了開源，必須有要做好節流，醫院的成本效益涉及全體員工的績效，要做好成本管理，需要全體部門、員工的配合。二要嚴格審核人員的定崗定編，加強資產管理，優化資產配置，提高資產利用效率，做好設備耗材的采購、檢驗科試劑的效期管理、辦公用品的定額控制等，實現降本增效。三要優化臨床路徑，降低診治成本。DRG支付方式下，每一個疾病診斷分組的收入是固定的，當服務量一定時，醫院能取得多少利潤，取決于消耗了多少成本，實際來說也就是取決于患者入院就診的流程、治療方案的選擇、臨床路徑、術前等待時間、藥品耗材的選用等，因此，醫院的經濟管理要轉向“以成本為中心”：引導臨床進行精細化的成本管控，做好診次、床日、項目、病種、DRG成本核算；對虧損的項目、病種、DRG及時分析原因，優化診斷流程、臨床路徑；對醫用耗材的合理使用進行監測與評價，定期組織專項檢查，檢查結果納入績效考核，提升臨床科室的降耗意識，降低不必要的成本開支。

4.完善指標體系，設定合理考核權重和指標值。第一，加大醫療質量、核心實力、可持續發展、成本控制等指標的考核力度。促進臨床進行學科建設、人才培養。要適應未來醫保付費方式的變化，應考慮將DRG關鍵指標（RW、CMI、DRG組數覆蓋情況、時間指數等指標）納入績效考核[6]。如：在保證醫療質量的前提下，臨床路徑是降低成本的有效管控工具，可以針對臨床路徑制定考核方案，鼓勵臨床將合適范圍的患者按設定的臨床路徑診治。針對不同性質科室設定個性化指標及考核權重。第二，指標值的設定要合理、可實現。在預算分解任務的基礎上充分考慮到科室的具體情況，避免鞭打快流，挫傷臨床積極性。

（三）加強績效考核結果運用，做好績效管理的持續改進工作

科主任應當對科室的運營情況做到胸中有數，及時進行調整、控制，確保科室發展與醫院的戰略目標相一致。職能部門將績效考核結果及時反饋給臨床，同時加強對考核結果的分析，通過定期召開經濟運營分析會，會同臨床一同分析原因，找出真因，擬定對策，制定績效改進計劃并實施，做好績效管理工作的持續改進，將事后控制逐步前移至事前、事中控制。

（四）加強信息化建設

隨著社會信息化程度的不斷提高，我們已進入數據時代，信息化程度的高低對醫院的運行起著至關重要的作用。醫保局通過讀取病案首頁的數據來進行DRG支付，預算管理、成本管控、績效管理、公立醫院績效考核定量指標的數據提供、預約診療、預約就診等流程的優化等都離不開信息化的支撐。借助信息化手段來實現績效考核方式的變革，進行精細化績效管理，結合預算管理、成本管理，三者相輔相成，共同促進醫院經濟管理水平的提高，助力醫院戰略目標的實現。

結語

醫院的績效管理要隨時根據國家的政策、公立醫院績效考核、公立醫院綜合改革的方向以及醫保結算政策做出相應的調整，加大薄弱環節的考核力度，降本增效，提高服務質量；通過客觀、公平的考核，解決薪酬分配的合規性、激勵性問題，實現經濟效益和社會效益的同步提升。