淺談病案管理中的醫患糾紛隱患與完善對策

文/福建省三明市第二醫院 范小丹

醫患糾紛問題，嚴重干擾了醫院的正常診療活動。現階段如何應對醫患糾紛，成為醫院管理人員探討的重要話題。隨著人民生活水平的不斷提高，人民群眾的維權意識也不斷加強。隨著醫療技術的日新月異，新技術與新醫療器械的不斷應用，患者的醫療費用也隨之大幅增長，給患者家庭帶來了較大經濟壓力。另外由于醫療是比較特殊的服務工作，現代社會個性化需求發展，病患的性格特征、教育水平等表現多樣化，醫患雙方醫療信息不對稱等，患方對自身疾病的發展和預后并不了解，整體醫治效果不理想，對醫師的診療也沒有充分理解，或是目的不純，想鬧一鬧訛詐一筆，不論出于什么目的，患者家屬都會將此責任歸咎于醫院醫生，所以醫患沖突在所難免，給醫院帶來較大的負面影響，影響正常的醫療秩序。處理好醫患關系，既關系著醫患雙方的利益，也關系著廣大醫務工作者的工作積極性。本篇從病案管理工作方面探討如何避免、減少醫患糾紛問題。

一、病案管理的重要作用與意義

（一）病案管理的重要作用。當前病案管理工作，與醫療安全之間存在較大的聯系。病案是記載病人住院過程中整個病情發展、醫生診療過程和療效的載體，每位病人的病情都不盡相同，相關鑒定機構通過查閱病案，了解病情的發展轉歸，醫患糾紛的問題發生的可能原因，醫療過程有無過失、是否發生醫療事故。為了緩解醫患之間的糾紛，需要醫院工作人員重視病案管理工作，將病案作為認定的原始依據，從而明確雙方責任。

（二）病案管理的重要意義。在醫院工作中，必須加強病案管理工作，強化病案工作質量，確保檔案管理工作嚴謹有序開展。現階段技術人員需要重視檔案管理工作的完整性，將疾病編碼與錄入工作有效整合，發揮信息化管理的重要優勢，將電子病歷作為現階段提升醫院管理工作質量的改革方向。在醫院日常管理中，建立相應的信息庫，制定相應管理措施，進一步提升醫院工作人員病案完善工作質量，及時做好疾病編碼錄入工作。

二、病案管理中容易出現醫患糾紛的隱患

（一）電子病歷中存在的隱患。現階段電子病歷已經在很多醫院得到落實，在醫院內部建立了較為完善的公共衛生系統，能夠給醫生日常辦公帶來較大的便利。由于電子病歷的相關法律存在漏洞，需要法律工作人員在日常工作中，不斷完善，從病歷的法律效力認定上提高電子病歷的重要地位。當前科學技術的發展，傳統紙質病歷已經不能夠適應醫院檔案管理工作的需求，加強電子病歷的應用與培訓工作，將電子病歷作為信息化醫院建設的重要內容。電子病歷為臨床醫生帶來便利的同時也容易犯錯，醫生為了快速完成病程，會建立許多文檔模板，有些醫生對模板的具體內容核對不認真，易出現個性化信息錯誤的情況，例如患者性別、部位（左、右側）、時間等，這些不注重病歷細節的行為，導致病案內容失真，記錄不客觀。

（二）醫案書寫中存在的隱患。在醫院日常工作中，電子病歷需要由醫生結合患者的實際情況填寫，是整個醫療過程的詳細記錄。如果醫生在完善電子病歷的時候出現了信息遺漏現象，會給當前病案管理工作產生較大的影響。根據現階段病案管理的調查數據顯示，在醫院日常管理中，會出現病案首頁信息遺漏，其主要內容包含患者姓名、出生日期與病案內容格式。這些問題的出現，嚴重影響醫案書寫的質量，給后期醫患糾紛調解工作埋下隱患。

（三）病案書寫不及時的隱患。現階段醫療改革，患者住院與就診模式發生了變化，醫院床位周轉加快，在日常工作中，給醫生工作帶來了較大麻煩。病案書寫不及時，待后期補寫“回憶錄”似的，記憶容易產生遺漏，甚至會出現病程記錄錯誤，關鍵信息缺失，難以對患者就診與住院進行準確記錄。

（四）病案收集、裝訂與歸檔中存在的隱患。當前病案管理工作需要將患者的各種記錄有效收集，在日常工作中，完整的病案項目應該包含較多的內容，其中病案首頁、各種知情同意書及各種會診記錄格外重要。如果在裝訂與歸檔過程，由于醫生的重視程度不夠出現混亂現象，將會嚴重影響病案查找時間，造成人力成本的增加。

（五）病案管理中存在的隱患。現階段病案管理工作存在較大的不足，需要提高病案管理工作人員的自身責任心和能力，做好病案管理工作。當前醫患糾紛中，由于病案管理中存在的隱患，醫生難以對診治過程提供充足的證據，造成醫生在醫患糾紛中處于被動，不利于維護醫院的自身利益。

三、改善與減少醫患糾紛的對策

（一）加強電子病案管理工作。現階段醫院工作中，需要管理人員提高重視，強調病案管理信息的重要作用，結合現階段醫院信息化管理系統，加強電子病案管理工作，發揮電子病案的重要作用，提高當前醫療工作質量。尤其是現階段電子病案管理工作中，需要使用一些加密技術，逐步在電子病案管理工作中落實電子簽名與數字身份識別，從而逐步推動無紙化辦公。很多醫院在日常管理中，嚴格落實上級部門關于電子病案的應用規范，從不同的角度解決當前病案管理工作，為解決醫患糾紛工作作出一定的努力，并且采取“土洋結合”的辦法，在電子病案管理中，依舊需要通過整理打印之后，進行手工簽名，提高工作人員的責任意識。隨著電子病案相關法律的不斷完善，醫院領導需要將普法教育與醫療安全作為現階段主要工作，讓醫生充分認識病案管理的重要作用，從而完善電子病案，針對有爭議的病案及時開展分析討論會議，不斷提高醫務人員自身警惕意識，緊抓電子病案管理工作，將《執業醫師法》與《醫療事故處理條例》作為當前法治教育工作的重點，提高醫生的法律理念。

（二）重視醫案書寫質量。在醫院工作中，需要管理人員重視書寫質量，根據國家衛健委（原衛生部）2010年發布的《病歷書寫規范》及三級公立醫院的標準和要求，制定院內詳細的病歷書寫規則及扣分標準，嚴格按照此標準定期開展檢查工作。每個科室成立病案管理小組，由科主任、護士長、控制醫師組成，對每份出科病歷進行詳細審查，本本把控。醫院成立病案質量管理委員會，由負責醫療事務的副院長、醫務科主任、質控科主任、病案室主任、各科室質控組長、副高以上職稱的質控醫生組成，每月隨機抽取全院每個醫療組病歷1份，逐份監督檢查，打分，并將考核結果與醫生獎金收入及晉升之間相互掛鉤。乙級病歷將按比例扣除該診療組全部醫生績效獎金處理，丙級病歷將書寫醫生暫停1年職稱評定，寫得優異的病歷將進行績效獎金獎勵，從而提高醫生病案書寫工作的積極性，不斷提高自身病案書寫質量。對全院新入職醫師進行崗前培訓與相關教育評估工作中，醫院領導將病案書寫作為考核的重要內容，從嚴考核，考核合格方可進科室進行輪轉。在醫院內部管理中，充分發揮三級質控組織的重要作用，充分做好病案管理工作。

（三）加強病案信息化建設。現階段醫院管理系統已經初步建立，在醫院工作中，不同級別的醫生擁有不同的權限，能夠做好日常管理工作。加強病案信息化建設，能夠提高當前醫院管理工作，并且將二維碼與條形碼等技術應用于病案管理中，能夠便捷病案使用流程。并且在日常工作中配備專業網絡安全管理人才，從而提高當前工作質量，對于重要文件做好加密工作，從而提高自身工作質量。網絡安全管理人員還應該對這些重要數據進行備份，從而提高當前工作質量。病案信息化建設工作不僅需要提高醫院硬件設備，還需要對醫院軟件系統進行升級。尤其是現階段網絡安全形勢較為嚴重，在日常工作如果出現網絡攻擊現象，將會給醫院造成較大的損害。加強信息化建設，提高網絡信息安全，能夠為病案安全管理工作作出貢獻。

（四）加強病案管理工作及人才的培養。一個病人一次住院采用唯一的歸檔號，確保每本病歷的唯一性。鎖好病案庫房大門，當臨床醫生或其他醫院部門需要查閱病歷時，由病案庫房管理人員抽出所要病歷，只允許其在病案室內查閱，不可帶離病案室。當病歷本組醫生需要借出病歷時，需由醫療組長、科主任、醫務部簽字同意方可借出，3天內必須歸還。確保病歷均存放在病案室，個別外借的也知其去處。已歸檔病歷禁止任何人修改。當前病案管理工作，需要綜合性人才培養，積極應對病案管理中出現的問題，并且結合現有醫務人員自身專業技能，將不同的病案有效分類，提高不同種類病案的價值，在醫院科研與教學中，能夠借助這些病案資源，推動科研項目不斷進步。通過加強病案管理人才的培養工作，能夠提高當前電子病案的質量，建立以預防為主的醫患糾紛處理原則，有效降低醫患糾紛，從而改善當前醫務工作人員的工作環境。當前醫院重視優秀人才的吸納，逐步建立起一直高效的管理團隊，從而提高醫院管理工作質量，提高醫院的應對能力，避免醫患糾紛給醫院工作造成較大的負面影響。

四、結語

總而言之，在病案管理工作中，需要發揮電子病案的重要作用，醫院在處理醫患糾紛工作中，避免處于被動地位。并且在日常工作中，醫院管理人員應該重視電子病案的管理工作，提高當前醫生的書寫質量，重視網絡安全管理工作，加強對醫院病案管理人才的培養力度，發揮病案管理工作的重要價值，為醫院改革作出貢獻。