醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的問(wèn)題與對(duì)策

杜雪萍 河北省邯鄲市中心醫(yī)院

一、前言

近些年來(lái)，伴隨著我國(guó)醫(yī)療水平逐步提升，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也越來(lái)越完善，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展使人們的生活水平日益提高，人們的健康意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)，在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)越來(lái)越多的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作的難度就越來(lái)越高。我國(guó)出臺(tái)有相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算工作開(kāi)展的具體標(biāo)準(zhǔn)，但是因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算會(huì)受到很多不確定性因素的影響，在實(shí)際的操作過(guò)程當(dāng)中，可能會(huì)產(chǎn)生各種各樣的疏漏或者訛誤。如果采取的結(jié)算方式不合理，不僅僅會(huì)影響到結(jié)算工作的效率和水平，還會(huì)降低醫(yī)院的整體服務(wù)水平，甚至引起一系列的醫(yī)患矛盾，不利于我國(guó)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

二、實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的重要意義

近年來(lái)，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)迅速攀升，體現(xiàn)了人們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的重視程度越來(lái)越高。目前，我國(guó)已經(jīng)基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，伴隨著政策越來(lái)越完善、醫(yī)療水平越來(lái)越高，各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院都強(qiáng)調(diào)做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。在醫(yī)保管理工作中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算是其中非常重要的一部分工作，重視醫(yī)保結(jié)算工作，提升結(jié)算效率，有利于患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有更加全面的認(rèn)識(shí)，并為其提供更加高品質(zhì)、高效率的服務(wù)，從而全面提高我國(guó)醫(yī)保管理水平。[1]實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算工作，其意義是多方面的，主要包括以下幾個(gè)方面：第一，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算，能夠使醫(yī)院的服務(wù)及管理水平得到提高。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作本身就是醫(yī)院日常工作的重要一部分，在完善的、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作制度的指導(dǎo)下，能夠使相關(guān)工作的開(kāi)展更加規(guī)范化，并且，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作的操作流程和相關(guān)的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一有效的管理，才能夠?yàn)獒t(yī)院的各項(xiàng)資金運(yùn)行提供前提保障。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作時(shí)，相關(guān)的財(cái)務(wù)管理工作人員需要按照國(guó)家相關(guān)的結(jié)算規(guī)定，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用扣除方案，對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理方面的漏洞進(jìn)行完善，從而不斷提高我國(guó)醫(yī)院整體管理水平。[2]第二，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，有利于切實(shí)保障患者的利益。患者是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作最為直接的受益者，因此，通過(guò)不斷地改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算方法，提高結(jié)算效率和質(zhì)量，有利于使患者充分了解各種參保的藥物和相關(guān)的優(yōu)惠醫(yī)療項(xiàng)目，使得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作更加公開(kāi)透明，對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的各項(xiàng)就診費(fèi)用進(jìn)行明確規(guī)定，保障患者的切身利益。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作是患者最為關(guān)心的一項(xiàng)工作，如果這項(xiàng)工作能夠處理好，那么，也能夠大大的緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。[3]第三，有利于保障我國(guó)醫(yī)療資金的有效運(yùn)行。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作進(jìn)行優(yōu)化，還有利于保障我國(guó)醫(yī)療資金運(yùn)行的穩(wěn)定性。我國(guó)對(duì)于社會(huì)保障工作的重視程度越來(lái)越高，政府每年拿出大批專(zhuān)項(xiàng)資金用于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的利用效率，對(duì)于相關(guān)制度的實(shí)際實(shí)施成效有著直接的影響。科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作，能夠?qū)δ甓纫詢(xún)?nèi)所有參保患者的住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用等進(jìn)行一次性結(jié)清，從而避免出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償以及拖欠的情況，這樣一來(lái)，能夠保證年度醫(yī)療保險(xiǎn)資金有結(jié)余，從而保證我國(guó)醫(yī)療資金的安全性和穩(wěn)定性。綜上所述，醫(yī)院大力促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作的優(yōu)化改進(jìn)是十分有必要的。無(wú)論是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，還是對(duì)于醫(yī)院和國(guó)家來(lái)說(shuō)，都有著十分重要的意義。

三、現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算存在的問(wèn)題

現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算存在的問(wèn)題主要有：醫(yī)院面臨著更大的資金風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院的診療過(guò)程存在不合理問(wèn)題以及財(cái)務(wù)管理人員面臨著各種新的挑戰(zhàn)。

(一)醫(yī)院面臨著更大的資金風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，會(huì)使得醫(yī)院承擔(dān)的墊付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用資金量增大，與此同時(shí)，醫(yī)院將會(huì)面臨著更大的資金風(fēng)險(xiǎn)。和以前的醫(yī)療保險(xiǎn)患者預(yù)付制結(jié)算方式不同，持有醫(yī)保卡進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算的患者，在進(jìn)行支付時(shí)只需要繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，剩下的費(fèi)用則要由醫(yī)院進(jìn)行墊付，和醫(yī)療保障部門(mén)直接進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)根據(jù)醫(yī)院所上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核完成之后才會(huì)返還醫(yī)院所墊付的款項(xiàng)。但是如果在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，相關(guān)的數(shù)據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)造成醫(yī)院所墊付的費(fèi)用數(shù)據(jù)難以通過(guò)審查，醫(yī)院就需要重新整理數(shù)據(jù)再進(jìn)行上傳，如果問(wèn)題比較嚴(yán)重，甚至?xí)獾骄芨丁＞唧w來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算模式下，醫(yī)院所面臨的資金風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，醫(yī)院除了要承擔(dān)巨大的資金周轉(zhuǎn)壓力以外，其也可能會(huì)面臨被醫(yī)療保險(xiǎn)中心拒付其墊付款的風(fēng)險(xiǎn)。按照國(guó)家的相關(guān)要求，醫(yī)院的住院醫(yī)療服務(wù)只有在做到合理醫(yī)療、合理用藥以及合理收費(fèi)的基礎(chǔ)上，才能夠保證其提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)通過(guò)審核，這樣一來(lái)，對(duì)醫(yī)院的各種醫(yī)療行為提出了更高的規(guī)范要求。另一方面，患者持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)院會(huì)墊付大量的資金，但是這一部分資金的回款時(shí)間是沒(méi)有辦法得到確切保證的，因此，醫(yī)院就會(huì)面臨著巨大的資金周轉(zhuǎn)壓力，而當(dāng)資金周轉(zhuǎn)不靈時(shí)，很有可能會(huì)使得醫(yī)院和醫(yī)療保障部門(mén)以及藥廠之間形成三角債務(wù)關(guān)系，從而影響到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

(二)醫(yī)院的診療過(guò)程存在不合理問(wèn)題

因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算會(huì)涉及到詳細(xì)的診療數(shù)據(jù)，醫(yī)院在對(duì)病人展開(kāi)診療的過(guò)程當(dāng)中，如果沒(méi)有做好診療記錄，那么就會(huì)造成最終提交的數(shù)據(jù)不完善、不合理。醫(yī)院在對(duì)患者展開(kāi)治療的過(guò)程當(dāng)中，一般會(huì)有醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者建立完善的個(gè)人檔案，包括患者問(wèn)診、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息。但是由于當(dāng)前我國(guó)很多醫(yī)院對(duì)這方面缺乏規(guī)范化的管理，加上醫(yī)院的患者數(shù)量比較大，所以，常常會(huì)存在診療記錄的缺失問(wèn)題，沒(méi)有對(duì)上述患者信息進(jìn)行及時(shí)的歸檔整理，從而會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用賬單存在漏記或者重復(fù)記錄的問(wèn)題，費(fèi)用結(jié)算就缺乏真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)作為依據(jù)，從而影響到費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。

(三)財(cái)務(wù)管理人員面臨著各種新的挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算會(huì)給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員提出更大的挑戰(zhàn)。患者持卡進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，為了減少其等待的時(shí)間，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)在住院處設(shè)置更多的結(jié)算報(bào)銷(xiāo)窗口，除此以外還要審核各項(xiàng)醫(yī)療款項(xiàng)明細(xì)、賬目記錄以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)回款進(jìn)行詳細(xì)核算等這些工作，對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員提出了更高的要求，既要求其具有高度的責(zé)任心和工作能力，又要求其需要對(duì)國(guó)家的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策有充分的了解，同時(shí)要嚴(yán)格按照制度辦事。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算存在問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算存在問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略主要有：提高醫(yī)院對(duì)抗資金風(fēng)險(xiǎn)的能力、嚴(yán)格做好診療過(guò)程記錄以及加大財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)工作。

(一)提高醫(yī)院對(duì)抗資金風(fēng)險(xiǎn)的能力

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算模式下給醫(yī)院帶來(lái)的更大的資金風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須要從增強(qiáng)內(nèi)外部管理兩個(gè)方面來(lái)提高自身的抗資金風(fēng)險(xiǎn)能力。由于實(shí)施實(shí)時(shí)結(jié)算以后，醫(yī)院所墊付的資金涉及數(shù)額大、回收時(shí)間長(zhǎng)，患者的醫(yī)療費(fèi)用能不能夠被及時(shí)收回，就成為了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的一個(gè)難點(diǎn)，也是影響醫(yī)院資金使用效率的重要問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，可以從兩個(gè)方面進(jìn)行考慮：一方面，醫(yī)院可以從外部尋求政策支持。實(shí)施社會(huì)保障卡實(shí)時(shí)結(jié)算，必定會(huì)使得醫(yī)院的大量資金，在一定時(shí)間內(nèi)被占用，這樣一來(lái)，就會(huì)影響到醫(yī)院的一部分資金利用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度之下，墊付資金給醫(yī)院帶來(lái)的資金大量占用的問(wèn)題，僅僅依靠醫(yī)院自身的努力難以得到有效的解決。所以，各地醫(yī)院應(yīng)該與當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生主管部門(mén)，積極進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通，尋求政策方面的保護(hù)，尋求健康穩(wěn)定發(fā)展；另一方面，醫(yī)院必須提高內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員必須要嚴(yán)格的執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，從整體上提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算服務(wù)水平。醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，并對(duì)醫(yī)療人員加強(qiáng)醫(yī)德教育，使他們能夠時(shí)刻牢記醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范，能夠做到合理用藥。嚴(yán)格把好涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)制度病種的就診關(guān)，這樣一來(lái)會(huì)使得醫(yī)院提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)更容易通過(guò)審核，從而避免醫(yī)療保險(xiǎn)中心拒付醫(yī)院墊付資金而產(chǎn)生的資金風(fēng)險(xiǎn)。

(二)嚴(yán)格做好診療過(guò)程記錄

是否有嚴(yán)格完善的診療過(guò)程記錄，直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算的效率以及準(zhǔn)確性，因此必須引起足夠的重視，醫(yī)院應(yīng)該建立起完善的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作制度，對(duì)診療記錄提出更高的要求，引起相關(guān)工作人員的注意，從而盡可能地減少數(shù)據(jù)信息缺失、或者重復(fù)記錄的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)該依靠先進(jìn)的信息技術(shù)，實(shí)施信息化的管理辦法，對(duì)患者診療過(guò)程當(dāng)中的各種信息進(jìn)行嚴(yán)格的歸檔管理，從而為最終的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用計(jì)算工作提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

(三)加大財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)工作力度

在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)工作人員面臨著更大的壓力和更多的挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，提高財(cái)務(wù)人員準(zhǔn)入門(mén)檻，提升整體財(cái)務(wù)部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)財(cái)務(wù)人員的工作提出更高的要求，打造高水平的財(cái)務(wù)工作隊(duì)伍。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，作者在本文之中對(duì)其進(jìn)行了全面的剖析，希望能夠給予大家一些啟發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作是很重要的，醫(yī)院必須要引起足夠的重視，采取合理的措施保障醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性、合理性和公開(kāi)性。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算工作方面還存在著許多問(wèn)題，需要從實(shí)際情況出發(fā)，采取有針對(duì)性的措施，對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，不斷地提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算水平和質(zhì)量。